子宫颈胃型黏液性癌18例临床病理分析

李新敏，杨安强，陈慧萍，周秋媛，赵晓延，李文才

子宫颈胃型黏液性癌是子宫颈黏液腺癌的特殊类型，发病率仅占子宫颈腺癌的1%～3%[1]，由于其临床表现缺乏特异性，细胞筛查和HPV检测又常呈阴性，且组织分化好，与正常腺体区分困难，导致误诊率高达34%[2]。子宫颈胃型黏液性癌高度恶性，大部分患者发现时已为中晚期，预后差，因此早诊断、早治疗非常重要。本文回顾性分析18例子宫颈胃型黏液性癌的临床病理学、影像学、实验室检查及免疫表型特征等，并复习相关文献，旨在提高对该肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集河南省郑州市妇幼保健院、郑州大学第一附属医院、江苏省无锡市妇幼保健院、湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院、郑州中心医院及郑州大学第三附属医院2010年4月～2019年12月存档的18例子宫颈胃型黏液性癌，患者平均年龄48岁(范围24～64岁)；其中包括微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma, MDA)9例，平均年龄47岁(范围24～64岁)。所有病理切片均由两名高年资病理学专家重新阅片后确诊。本实验获河南省郑州市妇幼保健院伦理委员会审核批准(ZZFY-LL-2019017)。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 手术切除标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，3 μm厚切片，HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用EnVision两步法，DAB显色。一抗包括CEA(克隆号C0L-1)、ER(克隆号SP1)、PR(克隆号SP2)、CK7(克隆号V-TL)、CK20(克隆号KS20.8)、p53(克隆号D0-7)、p16(克隆号E6H4)、Ki-67(克隆号30-9)。p16和Ki-67单克隆抗体及EnVision试剂盒均购自罗氏(上海)公司，其余抗体购自上海基因科技公司，操作步骤严格按试剂盒说明书进行，均设阳性对照和阴性对照。

1.2.2结果判读 采用半定量计数法，以细胞质/细胞膜/细胞核出现棕黄色颗粒为阳性。CEA定位于细胞质和腔膜，ER、PR、p53、Ki-67定位于细胞核，CK7、CK20定位于细胞质，p16定位于细胞质和细胞核，仅细胞质着色判为阴性。

1.2.3HPV检测 采用人乳头瘤病毒(HPV)基因分型(23型)检测试剂盒(PCR-反向点杂交法，深圳亚能生物公司)进行HPV亚型分型检测。首先对所有标本进行DNA提取，采用美国OMEGA公司的石蜡组织内DNA提取试剂盒。具体步骤：石蜡组织4 μm厚切片，除去周边多余石蜡；取6片置于1.5 mL离心管管底，经过脱蜡、洗涤、裂解、纯化得到DNA，再经1.5%琼脂糖电泳检查其完整性，经紫外分光光度计检测，A260/A280均在1.5～1.9之间。然后进行PCR扩增，扩增条件：50 ℃ 15 min，95 ℃ 10 min；94 ℃ 30 s，50 ℃ 90 s，72 ℃ 30 s，合计40个循环；72 ℃ 5 min。再将PCR产物进行杂交、洗膜、显色和结果判断。17种高危型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73和82亚型；6种低危型HPV包括HPV6、11、42、43、81和83亚型。

2 结果

2.1 临床特征18例子宫颈胃型黏液性癌中，7例(38.9%，7/18)表现为阴道淋漓出血或接触性出血，7例(38.9%，7/18)表现为下腹痛，4例(22.2%，4/18)表现为阴道分泌物增多。根据2019年FIGO分期标准：Ⅰ期9例(50%，9/18)，Ⅱ期4例(22.2%，4/18)，Ⅲ期3例(16.7%，3/18)，Ⅳ期2例(11.1%，2/18)。Ⅳ期中1例表现为膀胱受累，1例表现为双肺多发转移。

2.2 影像学特征及实验室检查阴道超声显示：13例(72.2%，13/18)患者子宫颈见占位性病变，不均质稍强回声或无回声，边界不清；4例(22.2%，4/18)患者子宫颈体积增大，回声增强，不均匀；1例(5.6%，1/18)子宫颈超声检查未见异常。实验室检查：14例(77.8%，14/18)患者血CA19-9水平高于正常，12例(66.7%，12/18)患者血CA125水平高于正常，血CEA水平均正常。术前妇科液基细胞学检查和HPV检测：5例(27.8%，5/18)妇科检查可见子宫颈赘生物，表面糟脆，未行这两种检查，其余13例(72.2%，13/18)均进行检查，按照2001年国际癌症协会推荐的TBS分级，其中9例(69.2%，9/13)患者细胞学检查显示未见上皮内细胞病变，2例(15.4%，2/13)为非典型腺细胞，1例(7.7%，1/13)为高度上皮内病变，1例(7.7%，1/13)为非典型上皮内病变，不除外高度病变。13例患者术前HPV检测结果均为阴性，18例患者手术切除组织HPV检测结果亦均为阴性。

2.3 病理检查眼观：18例患者中，13例子宫颈或子宫颈管内见明显肿物，肿物直径1.2～7.7 cm(平均直径3.8 cm)，8例结节状，3例菜花状，2例不规则状，其余5例患者子宫颈管未见明显肿物，表现为子宫颈肌层增厚，颈管增粗，质硬，表面灰红、糜烂或无肌层增厚，仅表现为表面灰红、糜烂样。切面灰白色，质脆。镜检：低倍镜下，大部分腺体分化较好，大小不一(图1)，部分区域腺体分化中等。腺体分支状、鹿角状，成角浸润(图2)，深部浸润腺体周围可见促结缔组织增生性间质反应，深部大血管周围可见浸润腺体(图3)，4例患者可见脉管内瘤栓，2例可见神经累及(图4)，18例患者子宫颈肌层及子宫体均有侵犯。高倍镜下，腺体被覆单层高柱状上皮，细胞异型性不明显，细胞核形态温和，空泡状，核仁明显，位于上皮细胞基底部(图5)。

①②③④⑤⑥

2.4 免疫表型癌细胞中CEA(14/18)(图6)、CK7(18/18)、CK20(8/18)、p53(12/18)和p16(3/18)均阳性，ER和PR均阴性，Ki-67增殖指数为5%～60%。

2.5 治疗及随访18例患者中，2例行全子宫切除术，1例行全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，其余15例均行广泛全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，其中6例化疗后再行手术。13例患者获得随访资料，随访时间1～40个月(平均11个月)，其中11例患者无瘤生存；1例36岁Ⅰ期患者因孕50余天阴道出血保胎确诊为胃型黏液性癌后，先行广泛全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，化疗2个疗程，于确诊后4个月因肾功能衰竭死亡；1例42岁Ⅲ期患者行广泛全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术+放疗，于确诊后11个月因双肺转移死亡。

3 讨论

子宫颈胃型黏液性癌由于组织分化极好，其细胞形态学特征与正常子宫颈内膜腺体相似，最早由德国妇产科专家Gusserow命名为恶性腺瘤。1975年Silverberg和Hurt[3]称之为微偏腺癌。1988年日本学者发现该类肿瘤幽门腺黏液标志物(MUC6和HIK1083)阳性[4]。WHO(2014)女性生殖器官肿瘤分类中，在子宫颈黏液性癌中增加了胃型黏液性癌这一亚型，将其定义为一种显示胃型分化的黏液腺癌，微偏腺癌或恶性腺瘤是其高分化形式[1]。

早期研究显示胃型黏液性癌发病年龄25～70岁，平均42岁[5]。近年研究显示胃型黏液性癌平均发病年龄有所上升(49～51岁)[4,6]。本组18例胃型黏液性癌平均年龄为48岁，其中MDA平均年龄为47岁。38.9%患者临床表现为阴道淋漓出血或接触性出血，38.9%表现为下腹痛，22.2%患者表现为阴道分泌物增多，这些症状与子宫颈普通型腺癌相似，因此缺乏临床特异性。

Karamurzin等[7]对40例子宫颈胃型黏液性癌回顾性分析发现，59%患者确诊时临床分期为FIGO Ⅱ期或以上，伴不同程度的淋巴结转移，卵巢受累、腹腔内扩散和远处转移。本组18例患者就诊时已有50%患者为FIGO Ⅱ期或以上。子宫颈癌筛查通常采用细胞学筛查联合HPV检测，但对于胃型黏液性癌，HPV筛查无意义，因为胃型黏液性癌的发生似乎与HPV无关[8-9]。可见细胞学筛查是唯一的筛查方法，但是研究发现细胞学筛查对胃型黏液性癌或MDA的诊断敏感性仅为32.7%[10]，这可能与胃型黏液性癌发病部位较深有关。本组18例患者中，除5例在妇科检查时见子宫颈赘生物，表面糟脆，直接行活检未行细胞学检查外，其余13例患者细胞学检查结果为70%未见异常。尽管实验室血肿瘤标志物77.8%的CA19-9和66.7%的CA125高于正常值，但这仍不能作为临床筛查的手段。同时发现阴道超声显示近95%患者子宫颈可见占位或者体积增大，提示阴道超声检查可作为筛查手段之一，但也仅仅适用于中晚期患者，对早期胃型黏液性癌筛查意义不大。

胃型黏液性癌组织形态学分化良好，且MDS分化极好，甚至与正常子宫颈腺体几乎无法区别，细胞呈柱状，胞质具有丰富的黏液，核位于基底，可见核仁，核分裂象罕见。尽管肿瘤分化好，但腺体大小和形态不规则，排列亦杂乱无章，一些腺体囊性扩张或在囊腔内折叠成乳头结构，肿瘤腺体浸润子宫颈深处，周围常出现促结缔组织增生性间质反应。在子宫颈深部厚壁血管和神经周围可见肿瘤腺体，有时肿瘤侵犯血管和神经。这些特点使子宫颈活检标本难以区分肿瘤性胃型腺体和正常腺体，造成漏诊。但如果活检取材组织大，阅片谨慎，可以从组织学方面找到蛛丝马迹。本组18例患者镜下特征与文献报道一致。免疫组化标记标HIK1083、MUC6阳性有助于胃型黏液性癌的诊断[1]，但是本组病例未做这两项指标，作者从其他免疫表型指标进行分析，CK7(100%)阳性，CEA(77.8%)阳性。p16作为子宫颈癌病理诊断最常用的辅助手段[11]，却因为胃型黏液性癌为非HPV相关性子宫颈癌，p16呈局灶弱阳性或分散的斑片状弱阳性，本组病例肿瘤细胞p16阳性率仅16.7%。有研究[12]发现胃型黏液性癌转移灶间质中p16阳性明显高于原发灶，而原发灶又明显高于正常子宫颈组织，提示p16间质过表达可能与胃型黏液性癌的发生、发展及其侵袭行为有关。与p16不同的是p53蛋白，胃型黏液性癌中p53强阳性，本组病例肿瘤细胞p53阳性率为66.7%，这与国内外[12-13]研究结果一致。胃型黏液性癌中p16和p53表达，与子宫颈普通型腺癌和肠型腺癌不同。因此，两者联合检测有助于胃型黏液性癌与其他子宫颈腺癌亚型区分。

临床上胃型黏液性癌确诊时往往已为中晚期，因此这类肿瘤更具侵袭性，预后亦更差[14]。但Nishio等[15]对95例胃型黏液性癌进行生存分析发现，中晚期胃型黏液性癌的预后和复发与子宫颈其他亚型腺癌差异无显著性，而FIGOⅠa-Ⅰb1期胃型黏液性癌预后比普通型子宫颈腺癌差。同时胃型黏液性癌患者预后与肿瘤直径大于4 cm、盆腔浸润、淋巴结转移、分化程度低和卵巢转移有关，本组有13例患者获得随访，但2019年手术病例仅占53.8%，因此需延长随访时间，进一步分析胃型黏液性癌患者的预后情况。

综上所述，胃型黏液性癌是子宫颈腺癌的一种特殊类型，具有较高的侵袭性，早期诊断困难，HPV阴性，目前病理诊断和免疫组化联合检测是胃型黏液性癌确诊的主要依据，但其形态温和，易漏诊，病理和临床医师均需提高对胃型黏液性癌的认识。

(本组部分病例由郑州中心医院张全武主任和郑州大学第三附属医院曾宪旭主任提供，特此致谢！)