腹腔镜脾脏切除术后门静脉系统血栓形成的危险因素及抗凝治疗：系统综述与Meta分析

胡京涛

(沂水县人民医院两腺血管外科，山东 临沂，276400)

门静脉系统血栓形成(portal or splenic vein thrombosis，PSVT)是指在脾静脉、门静脉及肠系膜上静脉或肝内门静脉分支内发生血栓，在行腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)的肝硬化患者中尤为常见[1]。PSVT可能导致一系列严重的并发症，如上消化道出血、顽固性腹水、黄疸、肝性脑病、肠道水肿、急性缺血性坏死、肠梗阻等，甚至危及患者生命[2]。随着诊疗技术水平的不断提高，随着脾脏大小、抗凝药物的选择及脾切除适应证的不同，脾切除术后PSVT发病率为2%～26%[2-5]。最近的研究表明，PSVT的可能危险因素有血小板增多、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)缺乏导致的血液高凝性，脾脏重量、脾静脉直径等尚无统一结论[6]。因此，预防性应用抗凝药物是潜在的可预防PSVT的方法。然而，抗凝药物的选择尚无规范化的标准。因此，我们的研究旨在对PSVT发生可能的危险因素进行分析，并希望为LS患者找到更好的预防PSVT的方法。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 两名研究人员独立从PubMed、Web of Science、Medline、Scopus、中国期刊全文数据库(CNKI)检索建库至2020年11月使用中文与英文发表的文章。检索式采用主题词与自由词相结合的方式，通过布尔逻辑运算符“AND”“OR”连接。MeSH主题词主要包括“Laparoscopy”“Splenectomy”“Venous Thrombosis”“Portal Vein”，中文主题词包括“腹腔镜脾切除”“静脉血栓形成”“抗凝药物”。检索产生的结果以题录的形式导出至Note Express软件中进行进一步评价，出现异议则由第三名研究者决定。本研究符合PRISMA指南及AMSTAR指南的要求[7]。文献筛选纳入流程见图1。

图1 文献筛选纳入流程

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)LS术后门静脉血栓发生情况的研究；(2)研究类型分为随机对照试验、回顾性研究与非随机对照试验；(3)报告至少一项感兴趣的结果指标，未进行过其他外科手术治疗；(4)一篇文章在多家期刊上发表，纳入研究质量最高、最完整的一篇。排除标准：(1)发表类型为病例报告、综述、Meta分析、非临床研究与信件；(2)无全文或缺乏感兴趣结果的研究。

1.3 数据提取与质量评估 我们将研究的基本信息(如作者、出版年、研究设计、患者人口学资料等)及结局指标(术后PSVT发生情况、是否抗凝及抗凝药物的选择、血小板计数、门静脉直径等)一并提取。数据均由两位研究人员相互独立地输入Excel中进行对比。随机对照研究评价采用Cochrane偏倚风险评估工具评价研究质量。队列研究与病例对照研究使用纽卡斯尔-渥太华量表评价研究质量。

1.4 统计学处理 二分类变量使用比值比(odds ratio，OR)或相对危险度(relative risk，RR)及95%可信区间(confidence interval，CI)进行比较，连续性变量使用加权均数差(weighted mean difference，WMD)与95%CI进行比较，如果研究只提供中位数及四分位数范围，而不提供平均值±标准差，我们将使用Wan 等[8]、Luo等[9]的方法计算平均值±标准差。采用Q检验评价各纳入研究的异质性，I2提示异质性的程度。异质性低时(I2≥50%)采用随机效应模型，异质性高时(I2<50%)采用固定效应模型；P<0.05为差异有统计学意义。敏感性与亚组分析被用来寻找异质性的来源。此外采用Begg’s与Egger’s检验漏斗图的不对称性，评估研究发表偏倚的情况。采用STATA 12.0及Review Manager 5.3进行数据分析。

2 结 果

2.1 检索结果及研究特征 通过对5个数据库进行检索，共获得1 006篇文献，经过剔重后得到821篇。通过阅读摘要与标题，排除777篇，其中19篇综述性质的文章或系统综述，11篇个案报告，747篇文章与本研究无关。对44篇入选研究进行全文浏览，2篇信件或会议，10篇综述，13项研究未报道感兴趣结局，1项研究因质量低劣被排除。最后，我们系统回顾并对18项研究[10-27]进行了Meta分析，其中前瞻性研究3项[10,19-20]、随机对照研究2项[23,26](图2)、回顾性队列研究13项。共纳入1 377例患者，其中各研究的纽卡斯尔-渥太华量表得分(均数±标准差)为(7.8±0.78)，总体质量较高。每项研究的特征、人口统计结果见表1、表2。

表1 影响PSVT发生的危险因素纳入文献的信息

表2 不同抗凝方案预防PSVT纳入文献的信息

图2 随机对照研究偏倚风险评价

2.2 影响PSVT的危险因素 根据纳入的研究，我们分析了门静脉血栓形成的可能影响因素。共4项研究[11,13～14,19]报道了门静脉直径对PSVT形成的影响，使用固定效应模型分析，结果显示，较大的门静脉直径是PSVT的危险因素[WMD=-1.86,95%CI=(-2.26,-1.46)，I2=13.0%；P<0.001]，见图3。对另外6项研究[10,12,15-17,20]采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，较大的脾脏重量是门静脉血栓形成的危险因素[WMD=-409.78,95%CI=(-517.96,-301.6)，I2=32.9%；P<0.001](图4)，纳入研究均采用术前CT三维重建估计脾脏重量。而血小板计数[WMD=1.37，95%CI=(-4.71,7.46)，I2=61.2%,P=0.659]、术中出血量[WMD=16.54，95%CI=(-4.75,37.84)，I2=0,P=0.128]、D-二聚体含量[WMD=-0.19，95%CI=(-0.58,0.19)，I2=82.1%,P=0.326]与门静脉血栓形成无相关性。

图3 门静脉直径对PSVT形成的影响 图4 脾脏重量对PSVT形成的影响

2.3 传统治疗与新疗法PSVT发生率的分析 我们的研究将单独或联合使用低分子右旋糖酐或阿司匹林、不定期使用抗凝药物或不使用抗凝的患者定义为常规治疗，而规律使用低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)联合华法林及其他药物联合华法林的患者定义为新疗法，使用前列腺素E1或ATⅢ的患者同样也被定义为使用新疗法。共7项研究[19,22-27]报道了常规治疗组与新疗法组术后7 d PSVT的发生情况，文献中术前均行CT检查排除PSVT。使用固定效应模型，Meta分析结果显示，新疗法组PSVT发生率低于常规治疗组，差异有统计学意义[RR=0.76，95%CI=(0.61,0.94)，I2=0,P=0.012]，见图5。而常规治疗组与新疗法组在年龄[WMD=0.68，95%CI=(-1.44,2.8)，I2=31.9%,P=0.530]、性别[OR=0.79，95%CI=(0.38,1.62)，I2=77.5%,P=0.517]、手术时间[WMD=0.32，95%CI=(-16,16.64)，I2=82.7%,P=0.970]、术中出血量[WMD=14.45，95%CI=(-33.94,62.84)，I2=68.6%,P=0.558]及血小板计数[WMD=0.62，95%CI=(-3.88,5.13)，I2=16.6%,P=0.771]、门静脉直径[WMD=-0.34，95%CI=(-1.23,0.54)，I2=66.5%,P=0.443]方面差异无统计学意义。

图5 新疗法组与传统治疗组PSVT发生情况

随后我们根据抗凝方法进行了亚组分析，1项研究[25]报道了是否使用ATⅢ预防PSVT，2项研究[19,26]报道了是否使用抗凝药物预防PSVT，1项研究[22]报道了阿司匹林加氯吡格雷联合使用低分子右旋糖酐或早期应用LMWH预防PSVT。3项研究[23-24,27]报道了LMWH联合阿司匹林或华法林预防PSVT，Meta分析结果显示，LMWH联合阿司匹林组与LMWH联合华法林组在术后7 d的PSVT发生率差异无统计学意义[RR=0.92，95%CI=(0.65，1.31)，I2=0,P=0.653]，见图6a。因此我们分析了这3项研究术后3个月时两组PSVT的发生情况，结果显示，LMWH联合华法林组PSVT发生率远低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.42，95%CI=(0.26,0.68)，I2=0,P<0.001]，见图6b。

图6 a：新疗法组与传统治疗组术后7 d PSVT发生情况亚组分析(A：阿司匹林加氯吡格雷联合使用低分子右旋糖酐或早期应用LMWH；B：LMWH联合阿司匹林或华法林；C：是否使用ATⅢ；D：是否使用抗凝药物)；b：LMWH联合阿司匹林或华法林术后3个月PSVT发生情况

2.4 敏感性分析与发表偏倚 在门静脉血栓形成的危险因素研究中，血小板计数、D-二聚体含量两个指标有明显异质性。在传统治疗与新疗法PSVT发生率的分析结果中，门静脉直径、术中失血量、手术时间、患者性别四个指标具有明显的异质性。通过敏感性分析并剔除影响较大的文献后，异质性均减小且均未改变Meta分析结果。

对传统治疗与新疗法下PSVT发生情况采用Stata 12.0软件进行Begg’s与Egger’s检验，结果显示，纳入研究间无明显发表偏倚，漏斗图对称(Begg’s检验：P=0.453；Egger’s检验：P=0.956)。见图7。

图7 新疗法组与传统治疗组PSVT发生情况的漏斗图

3 讨 论

我们的系统综述与Meta分析旨在确定LS术后PSVT形成的可能危险因素，以及术后接受新疗法抗凝治疗与接受传统疗法PSVT的发生率。通过对18项研究[10-27]进行Meta分析，12篇文献[10-21]报道了LS术后PSVT形成的危险因素，7篇文献[19,22-27]被用来分析LS术后不同治疗方法对PSVT发生率的影响。在以往的研究中，人们常用Virchow三联征描述静脉血栓形成，它由3个因素组成:血流状态的改变、血管内皮细胞的损伤及血液凝固性增加[28]。非肝硬化患者门静脉血栓的形成，往往与血液中蛋白C、蛋白S、ATⅢ、抗磷脂综合征及与门静脉淤血相关的局部因素(腹水、肿瘤等)有关[29-31]。而肝硬化患者门静脉血栓的形成，除与这些亲血管因素有关外，很大程度上与门静脉内血流减慢等局部因素有关[32-33]。

以往的研究对患者有/无肝硬化、门静脉主干内径、脾脏重量、血小板计数、D-二聚体作为预测LS术后PSVT发生的危险因素均有报道[34-35]。我们通过Meta分析发现，门静脉直径与脾脏重量为LS术后PSVT形成的危险因素,而术中出血量、血小板计数、D-二聚体不是LS术后PSVT发生的危险因素。有研究显示，PSVT组术前门静脉与脾静脉直径往往较非PSVT组宽。Jiang等[11]通过多因素风险归回模型发现，门静脉直径是术后7 d门静脉血栓形成的独立危险因素[OR=1.578，95%CI=(1.188，2.095)，P=0.002]。由于纳入研究中，报道脾静脉直径对PSVT影响的可用数据较少，因此未进行Meta分析。但de'Angelis等[12]测量了脾门连接处及距此处2 cm、4 cm、6 cm的术前与术后脾静脉直径，结果显示，测量部位脾静脉直径≥8 mm的患者，脾静脉直径越大，LS术后发生PSVT的风险越高。Kuroki等[17]报道，脾静脉直径是LS术后门静脉血栓最有效的预测因子，也是PSVT最有效的预测因子。预测门静脉血栓的最佳脾静脉直径截值为14 mm，而脾静脉直径截值为10 mm是PSVT的最佳预测指标。Kuroki等[17]的研究表明，Kuroki等[17]的研究表明，根据脾静脉直径的大小，血栓发生的风险从PSVT逐渐增加到PVT。出现这种现象的原因可能是正常情况下门静脉血液中有20%来自脾脏，而在门静脉高压状态下，经内脏动脉流入门静脉系统的血流量增加，导致门静脉压力增高；而LS术后门静脉血流量下降，血流速度缓慢，容易促进血栓形成。同时，术前脾静脉、门静脉直径越宽，越容易受到血流量下降的影响，再加之术中静脉内膜损伤，容易促进血栓形成[36]。我们发现，脾脏重量同样也是预测LS术后PSVT发生的危险因素。由于脾脏血流量有助于维持肝硬化患者的门静脉流量，切除增大的脾脏同样可能导致门静脉血流速度减慢，流量下降，而这种作用是无法通过肠系膜静脉的回流所代偿的。而Huang等[14]认为，较大的门静脉与脾静脉直径很可能导致内皮细胞间隙增加，暴露内膜下胶原纤维，激活内源性凝血途径，并增加血栓形成的发生率。

有趣的是，我们通过Meta分析发现，反应血液凝固性的血小板、D-二聚体并不是LS术后PSVT发生的危险因素。但这并不意味着术后抗凝治疗对预防PSVT的发生没有作用。恰恰相反，根据Virchow关于静脉血栓形成的三大影响因素，如果无法改善术后门静脉、脾静脉血流速度减缓，降低血液凝固性可起到预防PSVT发生的作用。但值得注意的是，凝血过程的启动机制错综复杂。我们认为，血小板在受损血管内皮上的粘附与聚集形成了磷脂表面，为凝血因子的聚集与相互作用提供了平台。在血流速度相对较快的血管中，血栓的形成高度依赖能使凝血因子聚集的平台，因此抗血小板治疗是有效的。但在LS术后患者中，门静脉、脾静脉血流速度减慢，这使得血栓形成对血小板的依赖性降低，抗血小板治疗对预防PSVT的效果较差。

目前，临床常用于预防术后PSVT的药物有低分子右旋糖酐、维生素K1、阿司匹林、华法林、低分子肝素钙等。低分子右旋糖酐可通过覆盖血管壁及血小板，通过抑制血小板聚集达到有效预防血栓形成的目的[37]。阿司匹林通过不可逆地抑制环氧合酶的合成，减少前列腺素的生成及抑制血小板血栓素A2的生成，从而抑制血小板粘附、聚集，影响血栓的形成。而华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及两种维生素K依赖性血浆蛋白C与S的合成，达到抗凝作用。LMWH通过与ATⅢ结合并改变其构型，加速凝血酶Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa的失活，从而达到抗凝目的。Cheng等[4]通过对219例患者的研究发现，与早期应用低分子右旋糖酐的常规抗凝方式相比，术后早期应用LMWH是安全、有效的。3项[23-24,27]来自中国的研究均采用术后3 d开始LMWH联合华法林或阿司匹林的治疗方案，通过亚组分析结果显示，两组术后7 d PSVT发生率差异无统计学意义[RR=0.92，95%CI(0.65,1.31)，P=0.45，I2=0]，而术后3个月的分析显示，LMWH联合华法林组PSVT发生率低于联合阿司匹林组[RR=0.42，95%CI(0.26，0.68)，P<0.001，I2=0]。这种远期结果的差异很可能因两组均于术后早期连续5 d应用了LMWH，因此未显示出短期的血栓形成差异。ATⅢ浓缩物作为目前唯一可用的天然凝血抑制因子，近年得到很大关注。Kawanaka等[25]的研究通过单因素与多因素分析确定LS术前ATⅢ活性是门静脉血栓的独立预测因素。与术前水平相比，患者术后第1天、第4天的ATⅢ活性水平显著降低；通过对术后1～3 d进行1 500单位ATⅢ浓缩物静脉滴注，成功将LS术后门静脉血栓的发生率降至4%。

综上所述，本研究共纳入3项前瞻性研究、2项随机对照研究、13项回顾性队列研究。研究发现，术前门静脉直径、脾脏重量是LS术后发生PSVT的良好预测指标，但由于文献报道有限，对门静脉直径、脾脏重量的最佳预测值并未得出结论。此外，LS术后尽早应用抗凝药物对预防PSVT的发生是有效的，联合应用抗凝药物的疗效可能较好，与常规抗凝治疗相比，新疗法能显著减少PSVT的发生。推荐使用LMWH联合华法林预防LS术后PSVT，ATⅢ浓缩物的术后治疗可能也有一定疗效。

感谢山东大学齐鲁医院肝胆外科陈志强博士及胰腺外科展翰翔博士在本文的文献纳入、数据处理中提供的支持与帮助。本研究文献纳入及处理均由2名研究者独立进行分析(胡京涛、陈志强)，出现分歧由展翰翔决定。