经尿道前列腺电切术后尿道感染影响因素的Meta 分析

童禹浩，李军文，叶子翔，郁满华，侯冬勤，谢林娟

（1.成都中医药大学护理学院，四川 成都 610075；2.成都市第一人民医院，四川 成都 610041）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常见疾病，发病率高达50%，其主要病因与机体内性激素水平失衡有关，临床主要表现为尿频、尿失禁、排尿困难，严重影响患者生活质量[1]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是目前BPH 主要治疗方式，TURP 能迅速改善患者病症，缓解患者病情[2]。但由于老年患者免疫力较低，手术操作具有侵入性等原因，易导致患者术后发生尿路感染，从而影响手术治疗效果[3]，然而通过分析其危险因素，能预防尿路感染的发生，改善患者预后[4]。因此，通过研究TURP 术后并发尿路感染的危险因素对临床具有重要意义[5]。目前，经尿道前列腺电切术后尿路感染的影响因素尚无统一循证依据。本研究通过Meta 分析探讨TURP 术后危险因素，为临床提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①文献类型：国内外已公开发表相关病例对照研究，语种为英语或中文；②研究对象为TURP 术后发生尿道感染患者；③具有多因素Logistic 回归分析结果，提供OR值及95%CI或者数据可转化为OR值及95%CI。排除标准：①重复发表；②数据资料不全、前后不一致以及无法获取全文；③综述、动物实验和个案报告。

1.2 文献检索策略 计算机检索中国知网、维普、万方数据库、中国生物医学数据库、PubMed、Cochrane library、EMbase、Medline 等数据库。检索文献时间从建库至2021 年1 月。检索词采用主题词与自由词相结合的方式。同时，通过滚雪球的方式补充检索文章的参考文献。中文数据库检索词为：“经尿道前列腺电切术”“尿道感染/尿路感染”“危险因素/相关因素/风险”。英文数据库检索词：“Transurethral Resection of Prostate/Prostate Transurethral Resection/Prostate Transurethral Resections/Transurethral Prostate Resection/Prostate Resection,Transurethral/Prostate Resections,Transurethral Resection,Transurethral Prostate/Resections,Transurethral Prostate Transurethral Prostate Resections/TURP/TURPs/TUVP”“Infection,Urinary Tract Infections,Urinary Tract/Tract Infection,Urinary/Tract Infections,Urinary/Urinary Tract Infection”“Risk Factors/Factor,Risk/Risk Factor/Health Correlates/Correlates,Health/Risk Scores/Risk Score”。

1.3 文献筛选和资料提取 所有文献均导入EndNote软件并进行重复文献去重，再通过2 名研究者单独阅读题目和摘要进行初筛；初筛合格后，再通过阅读全文进行复筛，进一步确定是否纳入。依据资料提取表格对符合纳入标准的文献提取研究相关资料。若文章信息不全或有歧义则通过邮箱联系该作者。根据文献的内容提取资料，包括作者、发表时间、研究地点、样本量、结局指标等。

1.4 文献质量评价 使用NOS 量表作为文献质量评价工具，该量表包括3 个方面的评价：选择方法、可比性以及暴露的评估方法。满分为9 分。文献评价由2 名研究者独立进行，若有分歧则通过与第3 名研究者讨论解决。NOS 评分≤4 分为低质量，5～6 分为中等质量，≥7 分为高质量。

1.5 统计学方法 本研究采用RevMan5.3 统计软件对数据进行Meta 分析。通过χ2检验判断纳入文献间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%则所纳入文献间具有同质性，选择固定效应模型；若P＜0.1，I2≥50%则存在异质性，选择随机效应模型。若P＜0.1 且无法判别异质性来源时,则不进行数据合并仅予以描述性分析。计量资料采用加权均数差值（weight mean difference，WMD）或标准化均数差值（standalize mean difference，SMD）为效果分析统计量，效应分析计算95%可信区间（95%CI）。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索相关文献752 篇，其中中文文献529 篇，英文文献163 篇。通过EndNote 软件剔除重复文献后剩余415 篇，再经过阅读题目、摘要，排除不符合要求的文献后剩下206 篇，通过阅读全文，排除文献282 篇，最终纳入24 篇文献，中文文献20 篇，外文4 篇。24 篇文献中纳入BPH 术后患者合计5848 例，其中发生尿道感染1128 例，感染发生率为19.29%.纳入文献的质量评价，19 篇NOS 评分在7 分及以上，属于高质量文献。其余5 篇NOS 评分为6 分，文献质量偏低。纳入研究的一般情况见表1。

表1 纳入文献的基本特征

表1（续）

2.2 Meta 分析结果 对纳入文献进行异质性检验，结果显示相关因素：年龄≥65 岁、合并糖尿病、术前留置导尿、术后留置导管时间、术前应用抗生素、医生资质、手术时间、膀胱冲洗时间相关文献各组均存在异质性（P＜0.05，I2＞50%），故选择随机效应模型进行Meta 分析；而前列腺体积为危险因素的相关文献不存在统计学异质性（P＞0.05，I2＜50%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。合并结果显示，9 个危险因素中，除医生资质、膀胱冲洗时间两个危险因素的合并结果无统计学意义（P＞0.05）之外，其它因素的合并结果均具有统计学意义（P＜0.05）。年龄≥65 岁、合并糖尿病、术前导尿、术后留置导管时间、术前应用抗生素、手术时间、前列腺体积是TURP 术后尿道感染的主要危险因素。年龄≥65 岁的Meta 分析森林图及其它Meta 分析结果整合分别见图2、表2。

表2 Meta 分析结果

图2 年龄≥65 岁的Meta 分析森林图

2.3 敏感性分析 分别采用固定效应和随机效应两种模型对TURP 术后尿道感染的9 项危险因素进行敏感性分析，发现合并效应值除术前使用抗生素因素外均较接近，说明分析结果较稳定可信，敏感性分析结果见表3。

表3 敏感性分析结果[OR（95%CI）]

2.4 发表偏倚 对报道合并糖尿病因素的22 个[4，6，7，9-27]研究制作漏斗图分析，结果显示不对称，提示存在一定程度的发表偏倚，见图3。

图3 漏斗图

3 讨论

研究显示[29]，患者年龄越大，术后泌尿系感染的发生率越高。本Meta 分析结果显示年龄≥65 岁是TURP 术后尿道感染的独立危险因素。与上述研究结果一致。分析其原因可能与老年患者，机体免疫力较低，尿道黏膜对细菌的防御力较差有关[30]。因此，应该注重年龄较大患者TURP 术后的护理。患者合并糖尿病会增加术后尿道感染的风险，这与胡小波[31]等研究一致，究其原因可能是患者合并糖尿病会导致尿糖水平升高，利于细菌生长繁殖。此外，血糖处于高水平状态时，机体蛋白质合成受阻，导致细胞的修复能力降低，损伤的尿道黏膜不易恢复，因此围手术期应该严格控制患者血糖水平，减少细菌繁殖[32]。本Meta 分析结果显示，前列腺体积＞45 ml 是TURP 术后发生尿道感染的危险因素，这与Pastore AL 等[33]研究一致，可能与较大前列腺体积患者，前列腺窝部术后有较大创面，创面黏膜保护防御功能减弱，对细菌的抵抗力降低，易于发生尿道感染有关。

本研究中患者术前留置尿管将增加TURP 术后尿道感染的风险，这与Nevins EJ 等[34]研究一致，其原因为导尿管在操作时可能会造成尿道黏膜不同程度的损伤，机体防御机制受到影响，同时尿管留置时间长短对患者也有重要影响，长时间留置尿管导致膀胱黏膜的抗菌功能及尿道上皮组织防御功能降低，细菌易侵入机体，以致尿路感染发生。研究显示[35]，长时间留置尿管，尿路感染发生率达10%，因此操作留置导尿时应严格无菌操作且合理缩短TURP 术后尿管留置时间，从而预防尿路感染的发生。柯磊磊等[36]研究发现术后尿白细胞阳性是术前尿路感染的危险因素，提示TURP 术前合理使用抗生素对TUPR 术后预防患者尿道感染发生具有重要意义。本Meta 分析结果显示，术前使用抗生素是TUPR 术后发生尿道感染的保护性因素，这可能与术前预防性使用抗生素可有效减少细菌繁殖，从而降低尿路感染发生率有关。

研究显示[37]，手术持续时间是手术部位感染的独立风险因素，感染发生率0.1%～50%，提示控制手术时间能减少术后感染的发生。本研究结果显示手术时间＞1 h 是TUPR 术后发生尿道感染的危险因素，分析其原因可能与手术时间较长患者，机体易受到细菌入侵，增加尿道黏膜损伤可能性有关[38]。此外，医生资质对TURP 术后发生尿道感染没有影响。这可能与目前TURP 技术成熟，医生操作简便有关。本研究结果显示，术后膀胱冲洗时间作为TURP 术后尿道感染的危险因素无统计学意义（P＞0.05）。

本研究具有一定局限性：①纳入文献性质均为回顾性研究，可导致结果存在一定偏倚；②纳入文献仅为多因素分析结果，可一定程度影响结果的客观性；③术前预防性使用抗生素的敏感性分析发现结果不稳定，未来需要进一步多中心、大样本试验进行论证。

综上所述，经尿道前列腺电切术后发生尿道感染危险因素为年龄、合并糖尿病、术前尿潴留导尿、术后留置导管时间、术前预防性使用抗生素、手术时间、前列腺体积，在临床工作中针对以上危险因素，需采取相关预防措施，以控制感染发生。由于本研究尚存在一定局限性，未来还需要进一步多中心、大样本试验进行论证。