宫颈癌放化疗的选择

张 慧

（天津河东天铁医院肿瘤内科，河北 涉县 056404）

宫颈癌（cervical cancer）是女性生殖恶性肿瘤之一，严重威胁女性患者健康安全[1]。随着近年治疗手段的不断发展，宫颈癌治疗效果显著提高。尤其是随着对宫颈癌发生、发展机制的深入研究，保留生育手术的兴起，使宫颈癌化疗逐渐受到重视。目前，宫颈癌的化疗包括同步放化疗、术前新辅助化疗、术后辅助化疗及姑息化疗，但具体的临床疗效，对患者远期生存质量的改善等尚未完全明确。本文以下就宫颈癌新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息化疗、同步放化疗效果最新进展及治疗做一综述。

1 新辅助化疗

新辅助化疗（NACT）是指在对宫颈癌患者进行局部治疗前，首先进行一定疗程的化疗的一种方法，又称为先期化疗[2]。新辅助化疗会使局部肿瘤缩小，清除或抑制可能存在微转移病灶，增加肿瘤细胞对放疗的敏感性，新辅助化疗常用药物为铂类药物以及紫杉醇、异环磷酰胺、吉西他滨、表阿霉素等。以铂类为基础的新辅助化疗反应率为78.51%～95.00%[3]。

1.1 术前新辅助化疗 Luo J 等[4]的研究显示术前给予紫杉醇+顺铂化疗，可有效减小病变范围，降低肿瘤转移率。方梓羽等[5]研究显示，对于Ⅰb2～Ⅱb 期宫颈癌患者，术前化疗临床总有效率87.19%高于直接手术84.00%（P＜0.05），该结论证实了新辅助化疗可提高治疗效果。卢淮武等[6]的报道显示，宫颈癌新辅助化疗后进行手术患者死亡风险低于单纯放疗患者（P＜0.05）。姜文轩等[7]对ⅠA～ⅡB 期宫颈癌患者采用铂类为基础的化疗后，进行子宫根治性切除术和系统性淋巴结清扫术。随访3 年无进展生存率、5 年总生存率均高于单传放疗患者（P＜0.05）。另有研究显示[7]，术前新辅助化疗对晚期、巨块型宫颈癌患者预后无显著改善。在王彬等[8]的研究证实新辅助化疗后手术对巨快型ⅠA～ⅡB 期宫颈癌患者较单纯放疗组治疗效果无明显改善。术前辅助化疗可能面临失去最佳同步放化疗时机的风险。对于新辅助化疗无满意缓解率患者，因不能实现手术治疗初衷而进行放疗治疗，可能会使放疗疗效骤减。因此，对于宫颈癌患者的治疗应从疗效出发，同时兼顾患者的生存质量，但是对于年轻患者，有保留生育或生理功能要求时，应该谨慎选择新辅助化疗。

1.2 放疗前新辅助化疗 目前，已有的研究提示放疗前新辅助化疗可缩小肿瘤体积，减少肿瘤造成的盆腔变形，促进其后的放疗顺利进行，同时可增强肿瘤对放疗的敏感性[9]。部分化疗药物，尤其是常用的铂类具有放疗增敏剂的作用。但也有研究持不同观点，何咏梅[10]的研究指出，放疗前辅助化疗与单纯放疗比较，总缓解率无改善，且对于放疗具有一定的影响作用。然而大多临床试验研究表明，与单纯放疗比较，放疗前辅助化疗可显著提高总缓解率，改善患者生存质量。在Jin YM 等[11]的研究中显示，宫颈癌放疗前辅助化疗是否获得效果与不同的化疗方案相关，化疗周期小于2 周或顺铂剂量强度大于每周25 mg/m2可降低患者生存期。目前已有临床研究表明，放疗前辅助化疗效果与同步放化疗基本一致。

2 宫颈癌术后辅助化疗

宫颈癌患者术后仍然具有高危和中高危因素，通常需要辅助放疗，但放疗会产生一系列并发症，严重影响患者生活质量。因此，宫颈癌术后单纯化疗治疗是当前临床研究热点。研究显示[12]，我国宫颈癌患者发病年龄趋于年轻化，平均年龄为44.70 岁，宫颈癌接受子宫根治性切除术后增加淋巴结转移率。淋巴结转移是宫颈癌预后的独立危险因素，而化疗是否对淋巴结转移有效一直是妇科肿瘤研究的热点。

在张秀珍等[13]研究显示，ⅠB～ⅡA 期宫颈癌患者分别进行根治性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫、主动脉旁淋巴结清除术后行辅助化疗。结果显示单纯辅助化疗3 年无病生存率90.70%、5 年总生存率为94.72%均高于淋巴结转移患者80.11%、90.03%。表明单纯术后辅助化疗对手术证实有危险因素的ⅠB～ⅡA 期宫颈癌患者有效。我国宫颈癌治疗指南（2017）指出，化疗可以作为接受广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术，术后病情提示高危因素，即切缘阳性、淋巴结转移或宫旁侵犯患者可选择辅助化疗治疗，以提高患者生存率。李雪梅等[14]的多项研究中，对60 例术后病理证实淋巴结转移的ⅠB～ⅡA期宫颈癌患者，术后给予单纯辅助化疗（伊利替康+奈达铂）治疗，结果显示术后单纯化疗患者2 年无复发生存率为87.65%、5 年无复发生存率为86.45%，说明单纯辅助化疗治疗ⅠB～ⅡA 期宫颈癌患者可获得较理想效果，尤其是2 年无复发生存率和5 年无复发生存率较高。对于宫颈癌患者，术后辅助化疗是有效的治疗方式，可一定程度减少复发转移，改善患者生存期，尤其是年轻宫颈癌患者，术后化疗可有效替代盆腔局部放疗，以有效保留阴道、卵巢功能，实现生育功能保留的目的。除淋巴结转移，断端组织病理学检查阳性、淋巴结呈阳性外，临床将低分化、腺癌的单一因素也作为辅助化疗指征。总之，术后给予辅助化疗应以患者生存率为前提，兼顾患者生存质量，制定科学合理的术后辅助化疗计划。

3 姑息化疗

化疗是晚期和复发宫颈癌治疗的主要手段，多数患者已完成或无法进行手术治疗，且放疗剂量以及到达最高上线[15]。同时盆腔复发癌灶周围组织纤维化，血供较差，化疗药物难以进入而发挥疗效。单纯化疗无法改善患者生存率，且过度化疗会增加毒副反应。姑息化疗治疗应以缓解临床症状和提高患者生存质量为原则[16]。目前，姑息化疗常用的方法较多，无统一标准。随着靶向化疗药物在宫颈癌化疗中的应用，化疗的同时辅以靶向药物化疗，可能有助于提高疗效，但是否可改善患者远期生存质量，尚存在争议，有待临床进一步研究证实。

4 同步放化疗

同时进行化疗与放疗成为同步放化疗，该治疗方法除了可缩小肿瘤和消灭微小转移病灶外，对放疗具有协同作用。同时放化疗与诱导化疗比较，周期短，可最大限度减少肿瘤细胞加速增殖和较差耐受性的产生。

4.1 手术前同步放化疗 对于初诊为不能耐受手术的局部晚期宫颈癌患者进行同步放化疗，可降低临床分期，增加手术机会[17]。术前同步放化疗与单纯放疗效果更优，主要作用机制为应用小剂量化疗药物，增加肿瘤细胞对放疗的敏感性。术前肿瘤血管未破坏，化疗药物容易进入肿瘤，可提高肿瘤对化疗的反应效果，减少放疗的肿瘤负荷，进一步促进宫颈局部肿块的退缩，减少宫颈浸润、阴道残端浸润的发生率，降低盆腔淋巴结转移率[18]。Pfaendler K 等[19]对30例局部进展期宫颈癌患者进行研究，盆腔照射治疗的同期给予顺铂+氟尿嘧啶化疗，放化疗结束2 周后进行手术治疗，结果显示总缓解率为92.19%，2年无进展生存率为85.67%，不良反应率19%。由此表明同步放疗治疗局部晚期宫颈癌有效、安全，可为手术治疗奠定基础，减少术后并发症。虽然临床不良反应略高，但对症处理后患者大多可耐受。

4.2 手术后同步放化疗 梁朝晖[20]研究显示，高危早期宫颈癌患者可采用术后同步放化疗，患者耐受性良好，并可较好的控制局部复发。刘海霞[21]对150 例宫颈癌患者分别实施放疗和放化疗（顺铂+紫杉醇化疗）治疗，结果显示，放化疗患者5 年生存率73.00%高于单纯放疗组58.00%（P＜0.05），且放化疗组远端转移率、局部复发率均低于单纯放疗组。但两组毒副反应，比较差异无统计学意义。说明术后同期放化疗可显著改善宫颈癌患者生存率，降低远端转移和局部复发率，且不会增加毒副反应，应用安全性良好。Ditto A 等[22]研究纳入了45 例存在2 个高危因素的宫颈癌患者，根治术后化疗3 个疗程，随后行标准放疗，结果显示序贯性放化疗具有一定有效性，毒副反应患者可以耐受。Vici P 等[23]研究显示，术后放化疗较术后单纯放疗可提高患者无进展生存率。同时化疗3～4 个疗程与化疗1～2 个疗程或不进行化疗患者生存期有显著提高。因此，在宫颈癌术后同步放化疗也是提高总体治疗疗效的重要手段，尤其是对高危因素的患者，可显著提高生存率。

4.3 单独应用同步放化疗 对于中晚期宫颈癌患者推荐放疗的同时给予化疗治疗，与传统单纯放射治疗，可提高患者生存率，降低死亡风险[24]。在黄卫平[25]的研究纳入400 例中晚期宫颈管癌患者，分别给予仅单纯放疗和放化疗（顺铂）治疗。随访5 年同步放化疗患者无进展生存率为68.23%，高于单纯放疗患者的40.56%，局部复发率、远端转移率均低于单纯放疗患者（P＜0.05）。但是两组毒副反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Trifiletti DM 等[26]研究显示，同步放化疗可提高1 年无进展生存率，预防远端转移、局部复发，进一步降低患者死亡率。但也有学者认为[27]，同步放化疗会增加毒副反应，且不能改善患者生存期。研究结果的差异性，可能与化疗方案、化疗药物剂量等相关，加之骨髓抑制为盆腔主要毒副反应，限制了存在严重骨髓抑制的化疗方案的应用。因此，临床应用单药、联合用药、药物剂量以及给药周期等均需要进一步深入研究，但临床仍然应用以铂类为基础化疗方案。

5 总结

化疗是宫颈癌治疗的辅助手段，新辅助化疗可提高手术切除率，增加放疗效果。术后化疗可提高总缓解率，可作为宫颈癌临床治疗辅助治疗手段。同步放化疗可提高疗效，改善患者生存率，减少远端转移和局部复发率。而复发和转移的宫颈癌，因手术和放疗对盆腔组织的破坏，化疗效果有限。总之，已化疗作为宫颈癌治疗的主体，在临床的具体应用上仍存在许多待解决的问题，临床仍然要不断的进行大量研究，以期改善宫颈癌患者的生存质量，改善其预后。同时，临床应根据患者病情及需求，考虑化疗方案用法，以进一步改善患者生活质量。