亚胺培南/西司他丁与美罗培南在中重度肺部感染人群中的成本效果分析

吴菲 ，眭玉霞 ，魏晓霞 ，沈爱宗 ，宁丽娟

作者单位：1 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）药剂科，安徽 合肥 230001；2 福建省立医院药学部，福建 福州 350000

肺部感染是临床常见的呼吸系统疾病，中重度肺部感染的病原菌以多重耐药的革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌等多见。碳青霉烯类是一类抗菌谱广，抗菌活性强的非典型 β-内酰胺酶抗生素，因其具有对 β-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。然而，近年来的一些研究发现，碳青霉烯类抗菌药物的耐药率正逐渐上升，2016年由英国政府牵头，调查抗生素耐药性的官方研究结果显示，全球每年有 70 万人死于抗生素耐药性。为进一步探讨碳青霉烯类药物临床有效性和合理性，拟对 55例中重度肺部感染病人使用亚胺培南和美罗培南开展成本效果分析，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 选取标准

纳入标准：（1）临床诊断为肺部感染 且 经 CURB-65评定为中重度的 ；（2）年龄 ≥18岁；（3）单独使用亚胺培南∕西司他丁或美罗培南，且无药物过敏史。排除标准：（1）死亡、自动出院的；（2）合并多脏器功能衰竭、免疫缺陷者；（3）合并其他严重感染者 ；（4）病史资料不全或检验指标缺失的。

1.2 资料来源

通过“PASS 合理用药监测系统”收集福建省立医院 2016年 1月至 2019年 6月临床诊断为肺部感染并使用亚胺培南∕西司他丁或美罗培南抗感染治疗的病人的病历资料。按上述纳入与排除标准，最终获取病例55例，其中亚西组 25例，美罗组 30例。两组基本资料比较差异无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性，见表1。

1.3 治疗方法

亚西组给予注射用亚胺培南西司他丁钠（默沙东制药有限公司，批号 J20130123，批次 T027973，规格：亚胺培南 500 mg∶西司他丁 500 mg，135.31 元∕支），美罗组给予注射用美罗培南（重庆圣华曦药业股份有限公司，批号 H20153252，批次08210101，规格：0.25 g，29.32 元∕支），具体用法用量见表2。

表2 两组中重度肺部感染两种药物的用法用量比较

1.4 观察指标及判定标准

记录两组病人使用药物前后的炎症指标（白细胞计数、中性比、降钙素原、C 反应蛋白）、临床症状和体征（体温、呼吸等）及胸片情况。参照第二版《临床疾病诊断依据治愈好转标准》评价疗效，痊愈：症状、体征、实验室检查均完全恢复正常；有效：病情明显好转，但仍有指标未恢复正常；无效∕恶化：临床症状未缓解或加重，观察指标未改善或加重。总有效率=（痊愈例数+有效例数）∕总例数×100%。

1.5 药品不良反应的观察

观察病人在用药过程中是否出现药物相关的不良反应，亚西组，如：精神症状、恶心、呕吐等，美罗组，如：皮疹、腹泻等。记录其严重程度、处理情况及病人的转归。

1.6 成本的确认

药物经济学比较采取药物经济学成本-效果分析方法，即以最低的成本实现相同的计划目标，从成本和效果两方面对研究方案进行分析。为避免数据偏差，本研究从医疗机构角度出发，以直接成本作为病人抗感染治疗成本，成本计算=抗感染药物费用+床位费+护理费+诊查费+其他费用。其他费用包括：不良反应处理费、配置费及输液费等。按 2016年 1月该院药品零售价格计算。

2 结果

2.1 两组病人临床疗效比较

两组病人治疗后总有 效率比 较差 异无统 计学 意 义（

P

＞0.05），见 表3。亚西组 2例无效∕恶化病人中，1例用药后痰培养出嗜麦芽窄食单胞菌，改用 莫西沙星等药物继续治疗；1例因感染控制不佳转入重症监护室。美罗组 2例无效∕恶化病人用药后痰培养出嗜麦芽窄食单胞菌，改用米诺环素等药物继续治疗后病情好转。

表1 两组中重度肺部感染病人一般资料比较

表3 两组中重度肺部感染临床疗效比较∕例（%）

2.2 两组总有效病人治疗前后炎症指标比较

去除治疗无效∕恶化的病例后，两组总有效病人经治疗后的白细胞计数、中性比、降钙素原、C 反应蛋白等指标显著低于治疗前（

P

＜0.05）；而前后各指标两组间比较，均差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表4。

2.3 两组不良反应比较

亚西组病人有 2例出现精神症状，不良反应发生率为 8.00%（2∕25）；美罗组中 有 1例出现肝功能异常 ，不良反应发生率为3.33%（1∕30）。两组药品不良反应发生率差异无统计学意义（

χ

=0.576，

P

=0.585）。

2.4 成本效果分析

亚西组中 1例改用其他抗感染药物治疗后精神症状好转，另 1例医嘱给予奥氮平 5 mg 每晚 1 次口服对症处理，合计费用 88.21 元；美罗组医嘱给予 5% 葡萄糖注射液 100 mL+还原型谷胱甘肽 1.2 g 每日 1 次静脉滴注，合计费用 91.32元。两组直接成本比较显示，亚西组病人的费用高于美罗组。增量成本效果分析显示，美罗组与亚西组比较，每多获得 1 个单位效果少花费 960.40 元，提示美罗组具有绝对优势。详见表5。

2.5 敏感性分析

因药物经济学研究中所采用的数据具有不确定性，会导致分析的结果有所偏差，因此需进行敏感性分析来验证相关结果。随着国家政策的变动，药品价格存在波动，假设其他费用不变 ，药品价格下降 10% 来进行敏感 度分析。同时，因 2.4 成本-效果分析结果提示，美罗组较亚西组具有绝对优势，故仅分别将亚西组 的有效率上调10%、美罗组的有效率下调 10% 做敏感性分析。结果显示，当两组药品价格分别下降 10% 时，与亚西组相比，美罗组每多获得 1 个单位效果分别少花费637.18 元和 1 195.11 元，美罗组仍具有绝对优势；当亚西组的有效率上调 10%、美罗组的有效率下调10%，亚西组每多获得1个单位效果分别多花费191.50元和159.61元。

表5 两组中重度肺部感染病人治疗的成本效果分析

3 讨论

肺部感染是呼吸系统常见的一类疾病，主要指各类病原体导致的气管-支气管和肺实质的感染，也被称为下呼吸道感染。近年来，新的流行病学调查显示，肺部感染的病原学正发生较大变化，感染率的升高、新型病原菌的 出现以及耐药菌株的增加，均导致临床抗感染治疗困难重重。我国住院病人中医院获得性下呼吸道感染发生率为 1.76%～1.94%，下呼吸道感染已居医院获得性感染构成比之首。碳青霉烯类药物具有抗菌谱广、抗菌活性强等特点，在中重度肺部感染经验性用药中发挥着极其重要的作用。其中，又以亚胺培南∕西司他丁钠和美罗培南在临床上最为常用。

近年来 ，碳青霉烯类药物耐药菌株呈增多趋势，作为治疗革兰阴性菌的最后屏障，临床应用此类药物要严格控制。亚胺培南∕西司他丁钠为复方制剂，是第一个碳青霉烯类 β-内酰胺类抗菌药物，西司他丁本身没有抗菌活性，但其可以防止亚胺培南被脱氢肽酶水解失去抗菌活性，因此两药可以发挥协同作用。已有研究证实，亚胺培南∕西司他丁钠与其他 β-内酰胺类抗生素罕见交叉耐药现象，其对多种病原体、需氧∕厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗中发挥重要作用。安全性方面，已见亚胺培南∕西司他丁钠引起癫痫的相关报道，主要与亚胺培南有关，而与特异酶抑制剂西司他丁无关。本研究中一例病人就因脑出血合并使用亚胺培南出现精神症状，因此，对于脑梗死及中枢神经系统感染病人，亚胺培南∕西司他丁钠应谨慎使用，并注意加强药学监护。

表4 两组中重度肺部感染总有效病人治疗前后炎症检测指标比较

美罗培南为第二代碳青霉烯类抗菌药物，具有广谱、强效的优势，单药使用或与其他抗菌药物联用治 疗重症肺部感染均有较好的疗效。有报道显示，对于治疗重度呼吸道感染，亚胺培南∕西司他丁与美罗培南两种药物的疗效相近，本研究结果与其相同。另外，因其 C1 位点的甲基结构，使其与亚胺培南∕西司他丁相比，对脱氢肽酶具有较强稳定性，因此可以单独使用，且肾脏及中枢毒性减弱。Meta 分析结果表明，美罗培南在治疗重症肺部感染方面具有更高的选择性，但本研究两组不良反应的发生率方面差异无统计学意义，可能本研究为回顾性研究，且经过纳入标准及排除标准的筛选，导致可供研究的病例数较少；另一方面，研究药物的用药剂量、给药频次、用药疗程不尽相同，同时合并不同的基础疾病，可能会对研究的结果产生影响。

本研究发现，治疗中重度 肺部感染，两组的总有效率均大于 90%；两组治疗有效病人的炎症指标比较，均差异无统计学意义。但从药物经济学分析结果显示，美罗组具有较小的成本-效果比，即每获得一份临床效果所需的净成本美罗组更低。从直接成本组成角度分析，美罗培南的治疗成本显著低于亚胺培南∕西司他丁，故抗感染药物成本是造成亚西组成本效果比高的主要原因。这表明，对于中重度肺部感染的治疗，两种药物均有较好的临床治疗效果与相对较高的安全性 ，但美罗培南经济性更优。综上所述，对于中重度肺部感染，美罗培南的有效性、安全性与亚胺培南∕西司他丁相当，但经济性更优。在临床上没有相对禁忌的情况下，美罗培南可作为更优选择。但本研究纳入人群较少，后续还需多中心、大样本临床试验予以验证，以探索更为合理有效的治疗方案。