左心房黏液瘤并发脑卒中的临床表现及影像学特征分析

刘伟 ，陆悦 ，张社卿 ，杨红

作者单位：1 上海市第一康复医院神经内科，上海 200081；2 海军军医大学附属长海医院神经内科，上海 200433

心脏黏液瘤是一种最常见的心脏原发性肿瘤，起源于心内膜下间叶组织，约占心脏良性肿瘤的50%，其中 75% 以上的心脏黏液瘤发生在左心房。来自左心房黏液瘤表面的血栓或瘤栓脱落可引起体循环的动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最为常见，文献报道其发生率约 10%～25%，也可以出现脑出血或多发性脑动脉瘤。左心房黏液瘤病人一旦并发脑血管意外，其致残率、死亡率都比较高。目前在国内，左心房黏液瘤并发脑卒中的系统性研究较少，大多为一些病例报道。现为了探讨本病的临床特点，提高临床医生对该病认识，使病人得到及时、恰当的治疗，研究总结了心脏黏液瘤伴有脑卒中的病人 22例诊疗情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析海军军医大学附属长海医院心胸外科 2010年 1月到 2018年 12月经术后病理证实为心脏黏液瘤的病人 156例，发生脑卒中的病人共计 22例。临床资料由医院电子病历资料库取得，所有病人均签署《关于收集及使用组织样本开展科学研究的知情同意书》。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 手术及辅助检查

心脏黏液瘤经彩色心脏多普勒超声检查诊断，病人于该院心胸外科在体外循环下行左心房肿物切除术。取胸骨正中切口，切开右心房，经房间隔至左心房，完整切除肿物，并经术后病理确诊。合并脑卒中病人经头颅核磁共振成像（MRI）、头颅计算机断层扫描（CT）或数字减影血管造影术（DSA）等检查证实。

1.3 标本处理

病理标本用 10% 甲醛溶液固定，石蜡包埋，常规 HE 染色，部分标本经免疫组化染色，光镜下观察。免疫组织化学染色采用辣根过氧化物酶抗过氧化物酶复合物（PAP）法 ，应用 Leica Bond MAX 全自动免疫组织化学染色仪进行染色操作，所用一抗包括 EMA、AE1∕AE3、vimentin、S100、CD34、CD31、Ki67。对所有抗体均设立阴性和阳性对照。

2 结果

2.1 组织病理检查

手术切除心脏肿瘤组织，肉眼观察：组织呈球形、息肉状或分叶状，切面为灰白或灰红色胶冻状，可见出血坏死及钙化（图1）；形态学表现：稀疏散在的星芒状或梭形肿瘤细胞分布于黏液性间质中，细胞核卵圆形或短梭形，无明显异型性，核 分裂像罕见。有时可形成毛 细血管瘤样结构，可含腺上皮呈腺样结构，偶可见软骨（图2）。

2.2 主要临床特征

156例心脏黏液瘤病人中发生在左心房 141例（90.4%，141∕156）、左心室 1例、右心房 13例、右心室 1例。发生脑卒中的病人共计 22例，均发生在左心房黏液瘤病人人群中，发生率15.6%（22∕141）。在 13例右心房黏液瘤病人中，有 1例出现双侧肺动脉分支小动脉瘤伴血栓形成，2例出现右下肺肺动脉栓塞。

22例左心房黏液瘤并发脑卒中的病人中男性 7例，女性 15例，最小 27岁 ，最大74岁，年龄（53.8±12.82）岁。临床上从出现神经系统症状到最终确定病因，最短为 1 d，最长 19.5 个月，平均为 3.96 个月。最常见的症状为肢体无力 ，发生率为 63.64%（14∕22）；其次为晕厥或意识障碍，发生率为 31.82%（7∕22）；失语发生率 18.18%（4∕22）；有 2例出现头晕，1例出现眼睑下垂；另有 2例病人无神经系统损害的临床表现，仅在行头颅 MRI 检查时发现有脑栓塞。

有 2例病人就医时在溶栓时间窗内，在急诊给与阿替普酶静脉溶栓治疗（按 0.9 mg∕kg 体质量，总剂量的 10% 先从静脉推入，剩余剂量在随后 60 min持续静脉滴注），在溶栓后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分分别从 12 分和 14 分下降到 6分和 9 分。2例合并动脉瘤的病人均行开颅手术切除，术后病理检查证实瘤体可见黏液瘤成分。

2.3 影像学改变

在 22例左心房黏液瘤并发脑卒中的病人中，结合影像学检查（头颅 CT 和∕或 MRI）发现 22例病人均有脑栓塞征象（图3），其中合并脑出血 3例，合并颅内多发动脉瘤 2例，无单纯脑出血病人。脑栓塞仅发生在前循环供血区（颈内动脉系统）有 5例，发生在后循环（椎-基底动脉系统）5例，前后循环均受累 12例；其中 77.27%（17∕22）的脑栓塞为多灶性；72.73%（16∕22）病灶累及大脑皮层，其次分别为基底节区 31.82%（7∕22）及小脑 18.18%（4∕22）。颅内病灶仅位于左侧的有 8例，右侧为 4例，双侧受累为 10例。

图1 心房黏液瘤大体表现 图2 心房黏液瘤镜下表现（HE染色×100） 图3 脑栓塞的头颅磁共振检查

3 讨论

在临床上心脏肿瘤较为少见，黏液瘤是心脏原发性肿瘤中最常见的一种，起源于心内膜下间叶组织，由间充质细胞及其周围的黏液样基质构成，约占心脏良性肿瘤的 50%，心脏黏液瘤多位于卵圆窝和房间隔，其中 75% 以上发生在左心房。本研究中 156例心脏黏液瘤有 141例发生在左心房，发生率为 90.4%，发生在右心房 13例，左心室、右心室各1例。左心房黏液瘤可发生于任何年龄，多见于 30-60岁年龄段，其中女性明显多于男性，本研究病人中男女比约为 1∶2，这与心脏黏液瘤在人群中的性别分布比例相似。大部分黏液瘤是散发的，约7% 的病人有家族遗传性倾向。

由于心脏黏液瘤组织质软、松脆易碎，在心脏舒缩及血流冲击下，瘤体脱落的碎片或黏液瘤表面的血栓易脱落形成动脉栓塞，肿瘤组织可以定植在血管壁，对血管有不同程度的损害，血小板易在此处聚集，造成管腔狭窄，右心房黏液瘤一般造成肺栓塞，而左心房黏液瘤常引起脑动脉栓塞。纤维性病变的黏液瘤多引起心脏瓣膜梗阻，而黏液样或息肉样病变容易引起动脉栓塞。栓塞是仅次于心脏症状的第二常见临床表现，主要累及中枢神经系统、肾脏、脾脏及肢端。Iskandar等报道 10%～25%的左心房黏液瘤病人会出现脑动脉栓塞。Wen等报道约 17% 的心房黏液瘤病人出现了神经系统损害的症状、体征。本研究 141例左心房黏液瘤病人中 22例出现脑动脉栓塞，发生率为 15.6%。有文献报道其中大部分脑卒中是缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（82%），另有 12% 的出血性卒中及 5% 的蛛网膜下腔出血。本研究中 22例卒中病人均为脑栓塞，其中合并脑出血 3例，合并颅内多发动脉瘤2例，未观察到单纯脑出血的病例。

左心房黏液瘤所致脑卒中的临床症状与一般栓塞性脑卒中相似，常在活动状态下起病，迅速达到高峰，可出现前循环或后循环缺血的临床症状，且常常累及多个脑区。在本研究中发生在前、后循环供血区的脑栓塞各为 5例，前后循环同时受累的为 12例，前后循环间分布无明显差异。其中77.27% 的脑栓塞为多灶性，72.73% 的病灶累及大脑皮层，这种现象符合栓塞引起的缺血性脑卒中的临床表现。颅内病灶位于左侧 8例，右侧 4例，双侧受累为 10例，左侧较右侧常见，可能与左侧颈总动脉及椎动脉直接发自主动脉弓有关，瘤栓或血栓从左心房脱落后易随血流进入这些部位的动脉分支。左心房黏液瘤并发卒中常见的症状为肢体无力（14例）、晕厥或意识障碍（7例）及失语（4例），与大动脉粥样硬化性脑梗塞相比，晕厥或意识障碍为首发症状的比例相对较高，这可能与病灶大多位于大脑皮层且为双侧多发有关。本研究中有 2例病人无神经系统损害的临床症状，在行头颅 MRI 检查时发现有脑栓塞，可能由于梗死部位为非功能区、病灶较小或病人症状较轻被神经系统以外的症状所掩盖。

2例合并动脉瘤的病人均行开颅手术切除，术后病理检查证实瘤体内可见黏液瘤成分。此类动脉瘤分布广泛，以双侧大脑中动脉分布区居多，特别在远端小动脉的分叉处，表现为多发的、纺锤状或囊状的瘤样扩张，左侧常见，后循环血管受累少见。脱落的黏液组织有远距离的种植能力，多数学者认为黏液瘤栓子会侵入血管内皮和肌层，肿瘤组织穿透内弹力层，肌层受破坏最严重，肿瘤细胞不断增生并产生炎性反应.损伤血管壁使其扩张变薄，形成血管瘤或引起脑出血。因为组织病理检查发现脑动脉瘤中有黏液瘤栓子，所以肿瘤转移理论为大多数学者所支持。

有 2例病人在溶栓时间窗内行阿替普酶静脉溶栓治疗，在溶栓后 NIHSS 评分分别从 12 分和 14 分下降到 6 分和 9 分。廖晓凌等报道一例静脉溶栓治疗左心房黏液瘤导致急性脑栓塞的病例，认为瘤体的存在可导致动脉管腔狭窄、局部血流的改变，血小板容易在此处黏附聚集，进一步在瘤体表面形成血栓性物质，形成时间较短未完全机化，故溶栓治疗效果较好。

我们报道的 22例病人从出现神经系统症状到最终明确病因所需时间较长 ，最长的病人在发病19.5 个月后才明确诊断，平均时间为 3.96 个月，所以我们要提高对该病认识。对于以下情况（中青年病人；无房颤或颅内动脉狭窄；梗死部位多位于皮层；颅内多发脑梗塞、病灶新旧不一）要常规行心脏超声检查，以减少疾病的误诊和漏诊，如在溶栓时间窗内，静脉溶栓可能改善预后，在脑栓塞急性期如无出血禁忌可常规予抗血小板治疗 ，减少剧烈活动。虽然抗血小板聚集治疗或抗凝治疗可部分减少血栓形成，但无法阻止瘤栓脱落，这有可能再次引起其它部位的动脉栓塞，所以对于心房黏液瘤并发脑卒中的病人，一旦确诊建议转至心胸外科进一步治疗，手术治疗是预防再发的最好措施。同时病人应长期随访，监测心脏黏液瘤是否复发及有无再出现神经系统损害症状。本研究样本数较少，仍需要更大样本及多中心的研究来进一步分析和证实。