床旁彩色多普勒心动图监测急性心肌梗死并休克患者经皮冠状动脉介入术后心功能的可靠性

刘兴刚

（吉林国文医院，吉林 公主岭 136100）

心源性休克是导致急性心肌梗死患者死亡的首要原因。相关数据显示，急性心肌梗死患者并发心源性休克的概率为7%～10%，且在30 d内的病死率可达到40%～50%[1-2]。目前在临床上，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）为急性心肌梗死合并心源性休克的主要救治方法，能够快速、持续、有效的开通梗死的动脉，挽救濒死的缺血心肌组织。该疾病患者除了需进行PCI治疗外，还需行快速补液、扩容、纠正休克等治疗，但盲目的扩容、补液又会导致急性心肌梗死患者发生急性左心衰竭。因此，在急性心肌梗死并休克患者PCI术后需加强心功能与血容量的监测[3]。超声心动图能够客观评价血容量、心功能及心脏结构。随着影像学技术的飞速发展，超声诊断仪向便携型发展，床旁彩色多普勒超声心动图因具有无创、可搬动、操作简单、检查费用低等特点，现已被广泛应用于心血管急危重症的诊治中[4]。本研究以脉搏指示连续心排出量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）监测结果为标准，旨在分析床旁彩色多普勒超声心动图监测急性心肌梗死伴休克PCI术后患者心功能的可靠性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2019年2月我院重症监护室收治的需行PCI术治疗的48例急性心肌梗死并休克患者作为研究对象。其中男28例，女20例；年龄53～78岁，平均（65.44±6.85）岁；冠状动脉病变支数：23例单支病变，25例多支病变。本研究获得了医院伦理委员会的审批同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合急性心肌梗死的相关诊断标准，且经心电图、心肌酶3项检查确诊。②存在意识模糊、皮肤湿冷、少尿、血压下降、轻度发绀等心源性休克表现，且Killip分级为Ⅳ级。③均需行急诊PCI术开通病变血管。④患者家属对本研究内容知情，并签署知情同意书。排除标准：①伴有瓣膜病变、恶性心律失常等心脏疾病。②合并严重大出血、严重全身感染性疾病。③伴有严重肝、肾脏器疾病。

1.3 方法 在PCI术前、术后均需行床旁彩色多普勒心脏超声检查和PICCO监测以观察患者的心功能情况。①仪器：选择GE公司的Vivid™ iq床旁彩超心动图诊断仪，相控阵心脏B超探头（频率为2.0～4.0 MHz）；选择德国PULSION公司的PC8100血容量监测仪、PICCO导管、中心静脉导管。②床旁心脏彩超检查：将超声彩超仪推至患者床旁，根据患者的实际病情指导患者取仰卧位或左侧卧位，依次采用常规二维超声、M型模式、彩色多普勒超声模式，并取其胸骨旁左心室长轴切面、心尖四腔心切面、两腔切面进行扫描，探查患者的心包、瓣膜、心肌组织等形态结构，并测量左室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、射血分数（ejection fraction，EF）、每搏量（stroke volume，SV）、左心排血量（cardiac output，CO）。③PICCO法监测：患者取去枕平卧位，头偏一侧，以锁骨中线外侧1～2 cm下侧2 cm处为穿刺点进行颈内静脉穿刺，并置入中心静脉导管，对患者的中心静脉压进行监测。选择腹股沟韧带下侧3～4 cm股动脉搏动的位置为穿刺点对股动脉进行穿刺，置入PICCO导管，连接血容量监测仪。在患者的中心静脉导管内注入适量的冰盐水，经PICCO导管监测仪测量全心舒张末期容积指数（global end diastolic volume index，GEDI）、心排指数（cardiac index，CI）、每搏量指数（stroke volume index，SVI）、全心射血分数（global ejection fraction，GEF），重复测量3次，取均值。

1.4 观察指标 ①比较PCI手术前后PICCO监测结果的变化情况。②比较PCI手术前后床旁超声心动图检查结果的变化情况。③分析PICCO法与床旁超声心动图检查结果的相关性。

1.5 统计学方法 选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用[n（%）]表示，组间比较经χ2检验，计量资料采用（）表示，组内对比采用配对t检验，同时应用经Pearson相关性分析PICCO法与床旁超声心动图检测结果的相关性。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI手术前后PICCO法监测结果分析 PICCO监测结果显示，PCI术后的GEDI、CI、SVI、GEF均显著高于术前（P＜0.05）。见表1。

表1 PCI手术前后PICCO法监测结果（）

表1 PCI手术前后PICCO法监测结果（）

2.2 PCI手术前后床旁超声心脏彩超检查结果 床旁彩色超声心动图监测结果显示，PCI术后的LVEDV、EF、SV、CO明显高于术前（P＜0.05）。见表2。

表2 PCI手术前后床旁超声心脏彩超检查结果（）

表2 PCI手术前后床旁超声心脏彩超检查结果（）

2.3 2种检查方法的结果相关性分析 经Pearson相关性分析发现，PCI手术前后的PICCO监测的各项指标结果与床旁超声心动图结果均呈正相关（P＜0.05）。见表3。

表3 2种检查方法的结果相关性分析

3 讨 论

急性心肌梗死伴心源性休克患者具有病情重、病死率高等特点。自20世纪80代介入治疗在临床中应用开始，本病的成功救治率已取得了些许进展，但其治疗效果并不理想。近年来，随着PCI技术的迅速发展与推广，急性心肌梗死伴心源性休克的病死率大大降低。PCI技术能够快速开通梗死的动脉，挽救缺血的心肌细胞，使心肌重构得以逆转，心脏功能有所改 善[5]。本研究结果提示，PCI术后患者的心功能均较术前改善，表明PICCO法和床旁超声心动图均能够准确评价急性心肌梗死伴休克PCI术后心功能改善状况，有助于评估疗效及预后恢复情况。

在临床上，对于急性心肌梗死伴休克PCI术后患者除了评估其治疗效果外，还需准确地持续监测患者的血容量及心功能变化情况，及时调整补液、扩容治疗方案，避免出现因大量补液、迅速扩容而加重心脏负荷，出现急性心力衰竭，加重病情或危及生命[6]。因此，寻找一种快速、安全、准确的评价急性心肌梗死伴休克PCI术后患者心功能的检测方法对于及时、客观指导本病的临床治疗、改善临床结局具有重要的意义。PICCO法为当前临床中常用的一种微创血流动力学监测方法。相关文献报道，PICCO法不仅可持续监测危重症病患的血容量，还可监测病患的心功能，对于维持血流动力学稳定、控制容量、救治重症具有积极的指导意义[7-8]。GEDI和SVI均能够较好的反映心脏舒张功能，CI和GEF则可反映心脏的收缩功能，故PICCO法能够客观反映急性梗死伴休克PCI术后患者心脏舒张及收缩功能，有助于临床及时调整治疗方案。然而，PICCO法具有一定的局限性，如有一定的创伤性、对仪器要求较高等。床旁超声心动图是临床常用的评价心功能的影像学检查方法，具有无创、操作简单、可重复性高、动态实时等优点，不仅能够用于危重症的诊断，还可用于疗效评价[9]。有研究报道，危重症患者由于病情较为严重且复杂，在应用床旁超声心动图时有可能受患者体位、呼吸、体型等因素的影响，导致不能获得较高质量的图像，继而导致检查阳性率偏高[10]。本研究采用床旁超声心动图检查急性心肌梗死伴休克患者的LVEDV、EF、SV、CO等心脏舒缩功能指标，并将其与PICCO法的结果进行相关性分析，结果显示床旁彩色多普勒心动图监测的LVEDV、EF、SV、CO指标与PICCO监测的GEDI、CI、SVI、GEF水平呈正相关，表明床旁超声心动图作为一种无创的影像学检查方法，其检查结果较为准确，与PICCO法具有相关性，故可将其作为临床初步筛查急性心肌梗死伴休克患者心功能情况的主要方法。

综上，重症监护室内采用床旁彩色多普勒心动图监测可反映急性心肌梗死并休克患者PCI术后的心功能，弥补PICCO监测有创、设备条件受限等不足。