复杂性肩关节脱位术后功能分析

居家宝 刘洋 陈建海 马明太 张一翀 张子宵 张殿英,2

创伤性肩关节脱位常由上臂过度外展、外旋所致。肩关节前脱位时可伴有腋神经损伤、盂唇撕脱（Bankart 损伤）、关节盂骨折（骨性Bankart 损伤）、肩袖撕裂和肱骨头压缩性骨折（Hill-Sachs 损伤）或大结节骨折，伴有合并损伤的脱位可定义为复杂性肩关节脱位。随着对肩关节脱位认识的不断深入，肩关节脱位合并损伤的检出率也有所提高，研究表明早期修复合并损伤有利于恢复肩关节稳定性［1］。本研究回顾性收集了2015 年至2017 年间因急性肩关节脱位伴合并损伤而收治入院的病例，分析手术治疗不同类型的合并损伤后肩关节功能恢复情况及其影响因素。

对象与方法

一、研究对象

2015 年1 月至2017 年12 月间因急性肩关节脱位收入院患者共36 例，其中4 例患者无合并损伤，因急诊手法复位失败而收入院于麻醉下复位。肩关节脱位伴合并损伤共32 例，女25 例（78.1%）、男7 例（21.9%）；平均年龄（69.8±11.3）岁，范围46 ～ 87 岁。22 例（68.8%）合并肱骨大结节骨折； 9 例（28.1%）合并Bankart 损伤；13 例（40.6%）合并肩袖撕裂；合并单纯肱骨大结节骨折14 例，6例患者未行手术治疗。32 例复杂性肩关节脱位中，手术治疗相应损伤共26 例，其中女20 例（76.9%）、男6 例（23.1%）；平均年龄（68.7±11.7）岁，年龄范围46 ～ 87 岁。术后平均随访时间（25.3±11.4）个月，随访期间无一例出现反复肩关节脱位。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者年龄18 岁及以上；（2）急性外伤史，肩关节平片证实急性肩关节脱位或伴有肱骨大结节骨折；（3）肩关节CT 检查证实关节盂骨折，肱骨头压缩性骨折或大结节骨折；（4）肩关节核磁证实关节盂撕脱或肩袖撕裂；（5）患者末次随访时数据完整。

排除标准：（1）陈旧性肩关节脱位；（2）患者年龄小于18 岁；（3）单纯肩关节脱位无合并损伤；（4）关节盂损伤及肩袖撕裂行保守治疗的患者。

三、观察指标

观察因素包括年龄，性别，合并损伤类型，手术方式，术前及术后末次随访时肩关节视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Constant-Murley 评分、美国肩肘外科协会评分（American shoulder and elbow surgeons, ASES）。

四、统计学分析

应用SPSS 25.0 软件包进行统计学处理，连续型变量采用均值±标准差，分类变量表示方法为数值（百分比）；连续变量采用Pearson 相关分析或独立样本t 检验。采用多元线性回归分析性别、年龄、肱骨大结节骨折、Bankart 损伤及肩袖撕裂对术后关节功能的影响，以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

一、肩关节脱位合并单纯大结节骨折手术与保守治疗的效果比较

14 例肩关节脱位合并单纯肱骨大结节骨折，其中5 例采取关节镜下螺钉内固定、3 例选择切开复位锁定钢板内固定、6 例采取保守治疗。末次随访时VAS 评分，肩关节功能ASES 评分及Constant-Murley 评分见表1。手术治疗组VAS 评分显著低于保守治疗组（P ＜0.01），肩关节ASES评分显著高于保守治疗组（P=0.04）。

表1 急性脱位合并单纯大结节骨折行手术与保守治疗的肩关节功能比较（分，）

表1 急性脱位合并单纯大结节骨折行手术与保守治疗的肩关节功能比较（分，）

注：VAS 为视觉模拟评分; ASES 为美国肩肘外科协会评分

组别例数 VAS 评分 ASES 评分 Constant-Murley 评分手术治疗组80.75±0.71 78.75±11.1171.88±17.42保守治疗组63.33±1.03 64.17±11.6372.17±10.36 t 值5.294.030.72 P 值＜0.010.040.97

二、复杂性肩关节脱位手术前后肩关节疼痛及功能评分比较

26 例复杂性肩关节脱位的患者行手术治疗前后肩关节疼痛及功能评分见表2。手术后肩关节VAS 评分显著低于术前，而ASES评分及Constant-Murley 评分显著高于术前（P ＜0.01）。时间VAS 评分ASES 评分Constant-Murley 评分

表2 手术前后肩关节疼痛及功能评分比较（分，）

表2 手术前后肩关节疼痛及功能评分比较（分，）

注：VAS 为视觉模拟评分; ASES 为美国肩肘外科协会评分

术前5.19±0.9846.38±5.7043.65±5.83术后0.54±0.5880.00±8.87 74.54±12.76 t 值10.128.566.27 P 值＜0.01＜0.01＜0.01

三、多因素分析不同类型合并损伤对肩关节功能的影响

26 例复杂性肩关节脱位患者行手术治疗，末次随访时VAS 评分（0.54±0.58）分，ASES 评分为（80.00±8.87）分，Constant-Murley 评分为（74.54±12.76）分。多元线性回归分析性别，年龄及不同类型合并损伤对患者肩关节功能的影响见表3 和表4。结果提示合并损伤行手术治疗后对肩关节功能的影响差异无统计学意义。

表3 多因素分析不同类型合并损伤对肩关节ASES 评分的影响

表4 多因素分析不同类型合并损伤对肩关节Constant-Murley 评分的影响

讨 论

急性肩关节脱位可合并腋神经损伤、肩袖撕裂、Bankart 损伤及肱骨大结节骨折等损伤，常导致肩关节不稳定，影响关节功能，所以早期修复合并损伤对恢复肩关节功能具有重要意义。本研究回顾性分析了32 例因急性肩关节脱位伴合并损伤而收治入院的病例，探讨不同类型的合并损伤对术后肩关节功能的影响。22 例（68.8%）患者合并肱骨大结节骨折，9 例（28.1%）合并Bankart 损伤，13例（40.6%）合并肩袖撕裂，单纯肱骨大结节骨折14 例（43.8%）。手术治疗急性肩关节脱位合并损伤可改善患者肩关节功能，提高肩关节稳定性。

Robinson 等［1］报道了英国1995 年至2009 年共计3 633 例肩关节脱位患者，其中492 例（13.5%）复位后合并神经损伤，1 215 例（33.4%）合并肩袖撕裂或大结节骨折。单一神经损伤的患者210例（5.8%），肩袖撕裂或大结节骨折的患者933 例（25.7%），合并多种损伤的患者282 例（7.8%）。研究提示60 岁以上女性患者在低能量外伤所致肩关节脱位后易合并肩袖撕裂及大结节骨折。 Atef 等［2］报道了埃及坦塔大学骨科2011 年至2014 年共240 例创伤性肩关节前脱位的病例，其中144 例（60%）伴有合并损伤，67 例（27.9%）合并肩袖损伤。肩袖撕裂的患者中34 例为单一损伤，33 例合并其他损伤。腋神经损伤的患者有38 例，37 例患者合并有肱骨大结节骨折。此项研究中合并损伤发生率显著高于之前报道的相关研究，究其原因为本组患者常规行MRI 检查，且MRI 相对于超声对肩袖撕裂的诊断更为敏感。 既往研究中，肩关节脱位合并腋神经损伤的比例可高达13% ～ 20%，而本组病例中腋神经损伤2 例，臂丛神经损伤1 例。腋神经损伤的诊断以临床症状为主，以有无三角肌区域感觉或运动异常为评价指标，敏感性不足，容易导致漏诊［3-4］。

本组研究中，肱骨大结节骨折为最常见的合并损伤。85% ～ 95% 的肱骨大结节骨折可保守治疗，移位大于5 mm 常认为是手术治疗的适应证［5］。由于年轻患者活动量较大，有研究提示骨折移位大于3 mm 行手术治疗也可有效改善肩关节功能。此外，肱骨大结节骨折选择治疗方式时还应考虑肩袖肌肉所致的移位外力。冈上肌、冈下肌及小圆肌附着于大结节，其合力维持肩关节的稳定性。Ogawa 等［6］报道了163 例大结节骨折的病例，其中约57%累及冈上及冈下肌腱附着点，导致骨折向上后方移位，而后方移位的骨折块易被忽视且易导致肩峰撞击。Hebert-Davies 等［7］回顾性分析了55 例肩关节前脱位伴大结节骨折的病例，51 例行闭合复位，大结节复位满意度可达85%，8 例患者因不稳定骨折移位而行切开复位内固定术。闭合复位的患者中7 例出现大结节复位丢失。尽管非手术治疗的效果相对满意，但部分患者复位后出现大结节移位，影响肩关节功能及稳定性。

Liao 等［8］回顾性分析了79 例移位大结节骨折行切开复位内固定及关节镜下双排缝合锚治疗的安全性及有效性。较于切开复位内固定组，关节镜组手术时间短，患者术后关节前屈及外展范围更大，ASES 评分更高，差异具有统计学意义，且切开复位内固定组2 例患者因术后出现肩峰撞击行二次手术。姜棚菲等［9］对比了关节镜下Herbet 钉内固定与切开复位钢板内固定治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的安全性及有效性，研究发现相比于切开复位钢板内固定，关节镜下微创治疗手术时间及住院时间短，术中出血少，骨折愈合时间短。术后3 个月微创治疗组美国加州大学肩关节评分系统中疼痛、肌肉力量明显优于切开复位内固定组，且肩关节功能优良率更高。本组研究中，大结节骨折行切开复位内固定11 例，关节镜下内固定5 例，两种手术方式均能有效维持大结节解剖复位，术后肩关节疼痛及功能评分差异无统计学意义。

Shields 等［10］回顾性分析了因肩关节脱位所致肩袖撕裂及Bankart 损伤而在关节镜下同期行肩袖修复及Bankart 修复的13 例患者。平均随访时间38.5 个月，与未受伤侧相比，患侧肩关节ASES评分、Constant-Murley 评分及外展肌力无明显差异。超声提示4 例患者存在持续或反复的肩袖全层撕裂，1 例患者存在新发的肩袖全层撕裂。患侧肩袖全层撕裂与健侧相比，ASES 评分、Constant-Murley 评分及外展肌力无明显差异。该项研究提示关节镜下同期修复肩袖撕裂及Bankart 损伤可恢复与健侧肩关节相似的功能，术后即使存在肩袖撕裂，但对肩关节功能无明显影响［11］。Aboalata 等［12］也证实了关节镜下行Bankart 损伤修复可达到与切开手术相似的效果。相比于多次脱位，首次脱位后即行手术治疗可获得更好的肩关节功能。 本研究多因素分析提示合并损伤行手术修复后对肩关节功能无明显影响，为早期修复合并损伤提供了有力的证据。但受限于回顾性研究的不足，患侧肩关节伤前功能资料缺失，手术治疗能否恢复肩关节受伤前的功能水平不得而知，有待于大样本的前瞻性研究近一步证实。

ASES 评分由11 个问题组成，满分为100 分，疼痛评分和日常生活能力各占50 分；Constant-Murley 评分则包括疼痛、肩关节各向活动度及肌力，两种评分各有优缺点［13］。 肩关节脱位合并单纯大结节骨折的病例中，ASES 评分差异有统计学意义，而Constant-Murley 评分差异无统计学意义，分析原因一方面是样本量较小，另一方面ASES 评分对疼痛划分为0 ～ 10 分，而Constant-Murley 评分中对疼痛仅分为轻、中、重三级，ASES 评分对肩关节功能变化的测量更为敏感，对疼痛的评估更为精确。此外，ASES 评分以日常生活活动作为评估标准，而并非关节活动范围，更能反映肩关节日常所需的功能状况。Constant-Murley 评分也并不全是患者报道的结果，部分内容需要临床医生去测量关节活动范围及肌力，评估过程较为繁琐［14］。

肩关节前方软组织损伤如Bankart 损伤、HAGL 损伤、肩袖损伤是引起肩关节不稳的常见原因，而Bankart 损伤是创伤性肩关节前向不稳的常见原因［15］。创伤性肩关节脱位后易导致反复脱位，再脱位率高达21%［16］。 Olds 等［17］系统综述了10 项相关研究，共纳入1 324 例创伤性肩关节脱位的患者，发现首次脱位后易导致反复脱位的因素包括年龄在40 岁及以下、男性、关节活动范围过大，其他因素包括骨性Bankart 损伤、神经损伤及职业。 值得注意的是，研究提出骨性Bankart 损伤是反复肩关节脱位的保护因素，与临床观察结论不相符，分析其原因为该组患者有较高的比例通过手术治疗修复骨性Bankart 损伤重新恢复了肩关节稳定性，降低了再脱位次数［18-19］。本研究中，手术治疗组在随访期间无一例再发肩关节脱位，虽然本研究样本量较小，但也证实了手术治疗肩关节脱位合并损伤有助于稳定肩关节，降低再次脱位率。