OCT血管成像技术在糖尿病性黄斑水肿中的应用研究

李胜 刘丁熙 纪莉莉 祁媛媛

【摘要】 目的：探讨OCT血管成像技术在糖尿病性黄斑水肿中的应用价值。方法：回顾性分析本院2017年8月-2019年8月39例（52眼）疑似黄斑水肿患者的临床资料，患者均进行眼底血管造影、OCT血管成像技术检查。比较两种检查方法对于黄斑水肿分型的结果，以及OCT血管成像技术检查诊断符合率，并计算灵敏度、特异度。结果：纳入52只眼，眼底血管造影检查结果分型：弥漫水肿型20只眼（38.46%）、无渗漏型16只眼（30.77%）、局部水肿型15只眼（28.85%）、缺血型1只眼（1.92%）;OCT血管成像技术检查结果分型：海绵样水肿型21只眼（40.38%）、黄斑囊样水肿16只眼（30.77%）、正常9只眼（17.31%）、中心凹浆液性脱离6只眼（11.54%）。OCT血管成像技术诊断符合率为82.69%，诊断灵敏度为97.22%，特异度为50.00%。有临床意义的黄斑水肿患者激光光凝术后视网膜厚度均低于治疗前（P<0.05）。结论：OCT血管成像技术在糖尿病性黄斑性水肿诊断、病情评估等方面均有重要的应用价值，为临床医师评估有临床意义的黄斑性水肿术后病情提供客观依据。

【关键词】 OCT血管成像技术 眼底血管造影 黄斑水肿

Application of OCT Angiography in Diabetic Macular Edema/LI Sheng， LIU Dingxi， JI Lili， QI Yuanyuan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-043

[Abstract] Objective： To explore the application value of OCT angiography in diabetic macular edema. Method： The clinical data of 39 patients （52 eyes） with suspected macular edema in our hospital from August 2017 to August 2019 were retrospectively analyzed. All patients underwent fundus angiography and OCT angiography. The results of two methods for the classification of macular edema and the diagnostic coincidence rate of OCT angiography were compared， and the sensitivity and specificity were calculated. Result： 52 eyes were enrolled in this study， the results of fundus angiography were classified as diffuse edema type in 20 eyes （38.46%）， non-leakage type in 16 eyes （30.77%）， local edema type in 15 eyes （28.85%） and ischemic type in 1 eye （1.92%）. The results of OCT angiography were classified as spongiform edema type in 21 eyes （40.38%）， macular cystoid edema type in 16 eyes （30.77%）， normal 9 eyes （17.31%）， serous detachment of the fovea occurred in 6 eyes （11.54%）. The diagnostic accuracy， sensitivity and specificity of OCT angiography were 82.69%， 97.22% and 50.00%， respectively. The retinal thickness of macular edema patients after laser photocoagulation were lower than those before treatment （P<0.05）. Conclusion： OCT angiography has important application value in the diagnosis and evaluation of diabetic macular edema. It can provide objective basis for clinicians to evaluate the postoperative condition of clinical significance macular edema.

[Key words] OCT angiography Fundus angiography Macular edema

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Dalian， Dalian 116033， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.009

糖尿病視网膜病变是影响劳动人口视力的主要原因之一，尤其是糖尿病黄斑水肿，危害最为显著[1]。依据我国2014年糖尿病视网膜病变临床诊疗指南，糖尿病黄斑水肿可分为局灶性黄斑水肿、弥漫性黄斑水肿和黄斑缺血三种表现形式，其中局灶性黄斑水肿，因其对视力损害明显，且激光光凝治疗效果较好，又被称为有临床意义的黄斑水肿（clinically significant macular edema，CSME）。而临床治疗弥漫性黄斑水肿，主要采用眼内注射抗新生血管药物，费用较高，需要反复多次的长期治疗[2-3]。目前临床治疗有临床意义的黄斑性水肿主要采用激光光凝、药物治疗，其中激光光凝取得显著效果，但在行激光光凝之前，需行眼底血管造影检查，评估微血管瘤的位置及渗漏情况。眼底血管造影检查为一种有创性检测，可重复性差[4]，因此，寻找一种无创、可重复性高的检测方式具有重要临床意义。OCT血管成像技术为一种新眼底血管检测方法，具有无创、快捷、可重复性高等特点，逐渐被应用于血管性疾病领域[5-6]。因此，本次研究将探讨OCT血管成像技术在糖尿病性黄斑性水肿中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2017年8月-

2019年8月39例（52眼）疑似糖尿病性黄斑水肿患者的临床资料，所有患者均进行眼底血管造影、OCT血管成像技术检查。纳入标准：经视力、视力矫正、裂隙灯检测、眼底检查，疑似为黄斑性水肿。排除标准：（1）其他原因引起的黄斑水肿，如反复发作性葡萄膜炎、高度近视黄斑病变等;（2）玻璃体积血、玻璃体浑浊、晶状体显著浑浊等;（3）眼部激光治疗史。入组年龄46～70岁，平均（59.24±9.87）岁，病程6～15年，平均（10.36±3.75）年。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 入组患者均进行眼底血管造影、OCT血管成像技术检查，（1）眼底血管造影检查：采用20%荧光素钠（0.1 mL）+生理盐水（10 mL）混合液，静脉注射;若无特殊反应，在5～6 s内静脉注射3 mL 20%荧光素钠，约5 s后进行眼底拍照，保留有价值的造影图像，检查均由同一位医师完成;（2）OCT血管成像技术检查：对入组患者及经激光光凝术患者，术后1个月进行该检查;采用复方托吡卡胺[生产厂家：参天制药（中国）有限公司，批准文号：国药准字J20150137，规格：10 mL︰50 mg]进行散瞳;将患者头放置于仪器相应位置，选择内固视或者外固视，以黄斑中心凹为中心，扫描黄斑区，选择性储存图像，并对图像进行测定分析;以（146.34±8.58）μm作为黄斑中心凹视网膜厚度的正常参考值[7]，记录患者视网膜厚度（超出参考值2个标准差视为视网膜增厚），在黄斑区寻找微血管瘤信号，并与血管造影检查发现的微血管位置进行比对，便于治疗后复查。检查均由同一位医师完成。

1.2.2 治疗方法 入组患者确诊为有临床意义的黄斑性水肿患者进行激光光凝治疗;采用蔡司VISULAS TRION激光机，根据患者眼底病变情况及眼底荧光血管造影检查结果，对局限性黄斑水肿患者的黄斑区渗漏的毛细血管瘤进行直接光凝，对存在广泛视网膜无灌注区的患者进行全视网膜激光光凝。激光参数设置：（1）黄斑区微血管光凝：距离黄斑中心凹500 μm外，直径为100 μm的光斑，激光曝光时间为0.1 s，采用Ⅱ级光斑反应对微血管瘤进行光凝;（2）全视网膜光凝：后极部光斑大小为200 μm，曝光时间为0.2 s，采用Ⅲ级光斑反应进行光凝;中周部视网膜的激光点数约为1 500个，分3～4次完成。治疗均由同一位医师完成。

1.3 观察指标与判定标准

1.3.1 眼底血管造影检查结果分析 比较两种检查方法对黄斑水肿分型的结果，以眼底血管造影检查结果作为判断金标准，评估OCT血管成像技术检查诊断符合率，并计算灵敏度、特异度。诊断符合率=诊断符合例数/总例数×100%。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%。特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%。依据美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究小组（EDTRS）制定的标准对结果进行分型：（1）无渗漏型：未见黄斑区有渗漏;（2）临床有意义的黄斑水肿（局灶性黄斑水肿）：黄斑区可见单个或成簇的微血管瘤或者毛细血管局部渗漏所致;（3）弥漫性水肿型：可见荧光素在视网膜或者脉络膜渗漏，整个黄斑区均有弥漫;（4）缺血型黄斑病变：黄斑拱环被破坏，毛细血管阻塞，局部无灌注;（5）增生型黄斑病变：黄斑区有增生，致使黄斑拱环牵拉变性或者移位[8]。其中符合如下三条标准之一，造影检查可见特征性的微血管瘤渗漏的就归类为临床有意义的黄斑水肿：（1）中心凹500 μm内视网膜增厚;（2）中心凹500 μm内有硬性渗出且周围视网膜增厚;（3）中心小凹一个视盘范围内有视网膜增厚且范围至少有一个视盘。

1.3.2 OCT血管成像技术检查结果分析（OCTA） 采用Kang等[9]分类方法对OCT血管成像技术检查结果进行分型：（1）正常;（2）海绵样水肿型：黄斑中心凹视网膜增厚，视网膜全层有同质性光反射;（3）黄斑囊样水腫：黄斑中心凹视网膜增厚，视网膜外层光反射降低;（4）中心凹浆液性脱离：黄斑中心凹视网膜增厚，脱离中心凹的视网膜下伴有明显积液;（5）中心凹浆液性脱离伴玻璃体黄斑部牵拉：除（4）特点之外，还伴有视网膜内表面相连处有高反光带。此外，OCTA检查可以发现黄斑部附近的微血管瘤，微血管瘤的位置需要与FFA比对定位，以便于后期随诊检查。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法黄斑性水肿分型比较 眼底血管造影检查结果分型（图1～3）：弥漫水肿型20只眼（38.46%）、无渗漏型16只眼（30.77%）、有临床意义的黄斑水肿（局灶性黄斑水肿）15只眼（28.85%）、缺血型1只眼（1.92%），眼底血管造影共发现明确黄斑水肿36只眼。OCT及血管成像技术检查结果分型（图4～6）：海绵样水肿型21只眼（40.38%）、黄斑囊样水肿型16只眼（30.77%）、正常9只眼（17.31%）、中心凹浆液性脱离型6只眼（11.54%），OCT检查共发现黄斑水肿43只眼，眼底血管造影无渗漏型中有7只眼，在OCT检查中显示黄斑增厚，归类为海绵状水肿型。

2.2 OCT血管成像技术诊断黄斑水肿结果比较 OCT血管成像技术发现了造影所显示的微血管瘤以及黄斑区的增厚，诊断符合率为82.69%，诊断灵敏度为97.22%，特异度为50.00%，见表1。

2.3 OCT血管成像技术检测有临床意义的黄斑水肿患者围激光期视网膜厚度情况 有临床意义的黄斑水肿患者的眼底微血管瘤进行了激光光凝术后视网膜厚度均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

糖尿病视网膜病变为糖尿病常见并发症之一，可引起视网膜发生一系列病理改变，其中糖尿病黄斑水肿为糖尿病视网膜病变患者视力下降的主要原因，因此，早期、准确诊断糖尿病黄斑水肿，具有重要临床意义。目前临床诊断黄斑水肿，主要采用眼底镜、眼底照相等方法，但这些检查方法依赖检查者的临床经验。眼底血管造影检查为临床中确诊糖尿病黄斑水肿的检查方法，其通过观察荧光素渗漏的位置及程度，评估黄斑水肿的病情及分型;另外，眼底血管造影可观察黄斑周围的血流灌注情况，以指导全视网膜激光光凝治疗[10-11]。近年发现，眼底血管造影无法观察视网膜下极少量的积液，无法对视网膜进行定量分析，且眼底血管造影检查为一种有创检测，易引起严重过敏反应等并发症，导致其在临床中应用有一定的局限性，该检查方法无法在正常人群中开展，不利于筛查人群中黄斑水肿的发生情况。因此，寻找一种快速、无创、准确的替代检查方法具有重要临床意义。

OCT血管成像技术为一种可对视网膜进行断层扫描的检查方法，可清楚显示黄斑中心视网膜的层次、形态以及微血管瘤的位置，临床医师可根据检查结果进行定量、定性分析，评估患者病情[12-13]，并针对微血管瘤进行局灶激光光凝。本研究发现，眼底血管造影提示有7只眼黄斑区无渗漏，而OCT血管成像技术则提示为黄斑区视网膜增厚;OCT诊断黄斑区水肿的正确率为82.69%，诊断灵敏度为97.22%，特异度为50.00%，结果说明OCT血管成像技术在诊断黄斑水肿中具有重要应用价值。笔者总结临床经验认为，OCT血管成像技术具有较高的分辨率，糖尿病视网膜病变引起黄斑区血管异常，但尚未渗漏，致黄斑区视网膜各层发生形态学改变，这些微小改变可通过OCT血管成像技术发现;但OCT血管成像技术在观察血管有无渗漏、有无无灌注区、定位渗漏点等方面，尚无法完全取代眼底血管造影，因此，需结合OCT血管成像技术及眼底血管造影检查方法，更好的指导临床醫师制定治疗策略。

有研究发现，视网膜毛细血管内皮细胞受损、视网膜色素上皮细胞功能异常、黄斑局部毛细血管闭塞或缺血等原因，可使血管、内皮细胞发生渗漏，出现糖尿病黄斑性水肿[14-15]。有学者认为，糖尿病视网膜患者视力降低与视网膜厚度密切相关[16]。激光光凝术封闭视网膜内皮血管或微血管瘤，防止渗漏，以减轻水肿[17-18]。格栅样光凝可破坏视网膜外层感光细胞及视网膜色素上皮细胞，降低外层视网膜细胞耗氧量;另外，光凝后，视网膜小动脉自主调节性收缩，降低毛细血管及静脉压力，使渗漏降低，进而减轻黄斑水肿[19-20]。本次研究发现，采用OCT血管成像技术检测有临床意义的黄斑水肿患者术前术后视网膜厚度，发现术后视网膜厚度明显降低，说明患者黄斑水肿得到一定缓解，且越接近黄斑中心，水肿程度缓解越明显。因此，OCT血管成像技术可用于评估黄斑水肿患者术后视网膜厚度及黄斑功能，为制定下一步治疗策略提供依据。

综上所述，OCT血管成像技术为一种无创、可重复检测方法，在糖尿病性黄斑性水肿诊断、病情评估等方面均有重要的应用价值，为临床医师评估有临床意义的黄斑性水肿术后病情提供客观依据;但在临床中需结合患者个体情况，结合眼底血管造影，避免因OCT血管成像技术遗漏一些微血管瘤，两种检查方法互为补充，为早期糖尿病黄斑水肿早期诊断及制定治疗策略提供依据。

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（收稿日期：2020-07-31） （本文编辑：程旭然）