1例特殊疾病背景的出血性痔病例报告及文献回顾

黄丹丹，张迪，彭慧，任东林

中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州510655

出血性痔是临床常见的肛肠疾病之一，常采用保守治疗和手术治疗（包括痔切除术、套扎术、注射术等），可获得良好的治疗效果。然而，当出血性痔合并特殊疾病时，往往会给临床医师制定治疗决策带来巨大的挑战和困难。本文通过回顾1例特殊疾病背景的出血性痔患者的治疗过程，详细分析该患者的病史、诊断、治疗及预后，为临床医师开展痔病规范化诊疗提供参考。

1 临床资料

患者男性，67岁，因“反复便血7月余，加重2月”于2019年7月17日到我院就诊。患者自诉于7月余前无明显诱因下出现排粪疼痛，伴少量便血，5月余前在当地医院诊断为“1.直肠低分化腺癌T2N1M0Ⅲ期；2.前列腺癌未排？”。随后转至上级医院就诊，因患者拒绝手术故行30次放疗及4疗程化疗。近两个月出现便后出血加重，以滴血、喷血多见，伴头晕、心悸、肛门疼痛等症状。1周前于外院就诊，血常规结果提示：血红蛋白63 g/L，血小板66×109/L，予输血、降压、护心、局部压迫止血等对症支持治疗，便后出血症状改善不明显，遂转诊我院。既往史：患者自诉10余年前诊断“混合痔”，未予处理；高血压病史20余年，测量血压最高值为200/120 mmHg，规律服用降压药，血压控制良好。就诊前测得血压值偏低，患者停用降压药1周；冠心病10余年，规律服用降脂及抗血小板聚集药物，已停用1周。

入院体格检查：腹部视诊未见异常，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。肛周皮肤无溢液，因放疗呈花斑样改变（见图1），肛门未见痔核脱出，无触痛。指诊肛门括约肌紧张，触痛明显，肛管狭窄，直肠黏膜粗糙，未扪及异常肿物，退出指套血染。因疼痛拒绝肛门镜检查。

图1 肛周皮肤放疗后外观

辅助检查：1.肠镜示直肠下段肿物已不明显，局部可见内痔，黏膜表面糜烂渗血（见图2）；2.血常规示血红蛋白77 g/L，血小板88×109/L。

图2 肠镜检查所见

入院诊断：1.混合痔出血；2.直肠癌放化疗后；3.前列腺结节（癌）？；4.中度贫血（继发性可能性大）；5.高血压病3级（很高危组）；6.冠心病。

2 治疗过程

2.1 术前准备

患者入院后予甲硝唑+安达+利多卡因保留灌肠治疗5 d，仍反复便血，血红蛋白水平进一步下降，考虑保守治疗无效，有进一步手术探查指征，于术前晚口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备。

2.2 手术过程

患者采用气管插管+静脉全麻方式麻醉，麻醉满意后取截石位并留置尿管。

术中常规指诊，患者肛管有狭窄，直肠黏膜粗糙，未扪及异常肿物。肛门探查，可见直肠黏膜充血肿胀，局部糜烂，3、5、11点位痔核黏膜糜烂渗血。置入套扎肛窥再次消毒后，以芍倍注射液原液于痔上黏膜下注射1～2 mL，随后在痔核中心隆起处进针，遇肌性抵抗感后退针给药直至痔核饱满充盈，黏膜呈粉红色，用纱块轻柔按揉约30 s并压迫止血。根据3、5、11点位痔核大小注射芍蓓注射液原液3～5 mL。见图3。

图3 芍倍注射液原液注射治疗前后对比

2.3 治疗结果

患者术后禁食2 d，并予静脉滴注抗生素、肌注血凝酶治疗3 d。术后第1天排粪时仍有滴血，第2天排粪时出血明显减轻，第3天未再出血（见图4）。术后1周复查血常规：血红蛋白92 g/L，血小板113×109/L，患者自诉肛门疼痛较前明显减轻，无头晕、心悸等不适，予出院。出院后持续随访半个月，患者诉期间无便血；随访至术后3个月时，患者诉偶有便后拭纸带血，可自止；随访至术后18个月时，患者诉未再出现便血。

图4 患者术后 3d排粪情况

3 讨论

对于痔出血合并特殊疾病者，国内外指南均主张以保守治疗为主要手段[1-3]。

目前尚未有研究表明接受放疗合并痔出血患者是否可行手术治疗。依据Hayne等[4]研究结果：接受骨盆放疗的患者中，超过四分之三经历了肛门直肠急性炎症，超过五分之一患者患有晚期放射性直肠炎。欧洲结直肠分会痔诊疗指南认为行放疗的痔病患者接受手术治疗可能会导致灾难性并发症[5]。由于目前尚缺乏相关证据指导这类痔病患者的治疗，制定临床决策时一般不考虑行手术治疗。

本例患者病情较为复杂，其中直肠癌、放疗引起肠道损伤、痔病都可能引起便血，然而这几种情况的治疗方案截然不同，因此，明确该患者便血的原因是首要关键。结合本例患者病史和症状，分析如下：（1）直肠癌出血一般表现为粪便带血，呈暗红色或伴黏液，出血量较少，偶见肿物侵蚀直肠血管引起的直肠大出血，短时间内可致失血性休克，需急诊手术。本例患者入院后查体指诊未扪及直肠肿物，肠镜检查示直肠下段肿物已不明显，其余肠管未见新生肿物，基本可排除由直肠癌引起的便血。（2）放疗引起肠道损伤多为急性直肠炎，常表现为里急后重、排粪次数增加、肛门疼痛，便血较为少见，晚期慢性放射性肠炎可出现狭窄、穿孔等，便血发生概率也大大增加[6]。追问病史，本例患者外院就诊时考虑直肠癌合并前列腺癌可能，因其拒绝手术，予直肠及前列腺病灶根治性放疗30次（PGTV 60 Gy/30 f，PTV 45 Gy/25 f，PGTV-prostate 75 Gy/30 f）和4疗程化疗，直肠与前列腺同时行放疗，剂量高，且两者重叠区域存在二次辐射，大大增加肠道毒性反应发生风险。而高剂量和短治疗时间与急性肠道毒性反应风险增加有关[7-8]，放疗与化疗同步进行也可能增加肠道毒性反应发生风险[9]。患者排粪次数增加、肛门疼痛均可能是放疗引起的急性直肠炎表现，此时肠镜下可见直肠黏膜充血水肿，需警惕放疗引起直肠出血。发生急性肠道毒性反应后，可予止泻、甲硝唑或直肠黏膜保护剂保留灌肠等对症治疗[10-11]。（3）痔出血一般为鲜红血便，根据出血量可表现为拭纸带血、滴血、喷血。患者10余年前曾诊断“混合痔”，多年来症状可控，未进一步处理。本例患者在我院肠镜检查时可见内痔黏膜表面糜烂渗血，痔出血基本明确，但仍要注意是否合并放射性肠炎引起直肠黏膜出血。

目前，对于这类特殊疾病背景的痔出血患者的处理，文献鲜有报道。国内外指南均提出，对于合并特殊病史患者，首选保守治疗。本例患者在外院行保守治疗，予输血、肛门局部压迫止血等处理，情况无改善。放疗可致痔黏膜组织脆性增大，表现为上皮完整性缺失，血管通透性增加，局部凝血功能较差，更易出血[12]。入院后予保留灌肠等对症支持治疗，仍反复便血，血红蛋白水平进一步下降，保守治疗无效。相关文献报道，对于凝血功能障碍、门脉高压等合并痔出血，注射治疗创伤小，较为安全有效[13]。传统痔手术术后创面难以愈合，更易诱发再次出血。因此我们选择创伤最小的注射疗法，同时行肛门探查，排除其他原因引起的直肠黏膜出血。国内用于痔注射疗法的药物主要包括高渗糖、硬化剂、芍倍注射液等，我们选择芍倍注射液，基于以下两点原因：（1）基于已有的临床经验，目前已有不少特殊病例如血友病合并痔出血，采用芍倍注射疗法治疗后恢复良好，安全性高[14]；（2）在动物实验中，我们观察到使用芍倍注射液可加快直肠黏膜修复，改善黏膜脆性，降低出血风险[15]。因此，对本例患者予痔上黏膜和痔核行芍倍注射液注射治疗。

回顾本病例诊治过程，明确出血原因至关重要，治疗方案应循序渐进，以保证患者安全为首要原则。本例患者术后恢复良好，注射治疗3 d后未再出现明显便血，随访至术后3个月时，期间偶有便后拭纸带血，均可自止，随访至术后18个月未再发生出血，说明芍倍注射疗法对该患者安全有效。

综上所述，直肠癌放化疗后合并痔出血患者的临床治疗应当十分谨慎，避免误诊，肠镜检查是必须的，有利于明确病因、直接观察病灶。基于本病例的诊治经验认为，对该类患者或许可以在早期出血时即积极采取注射治疗，或在放疗前先处理痔病，以降低放疗诱发痔出血的风险。但目前临床诊治该类病例较少，我们仍需要积累治疗经验。