奥卡西平片致混合型过敏性紫癜和紫癜性肾炎1例*

王冬雪，侯继秋，马九龙，徐锋

(吉林大学第二医院1.药学部；2.肾病内科，长春 130041)

1 病例介绍

患者，男，59岁。因“双下肢紫癜40 d，发现泡沫尿3 d”，于2019年11月29日入院。患者既往有癫病史15年，口服复方苯巴比妥溴化钠片联合丙戊酸钠缓释片治疗，40 d前自行加用奥卡西平片(Novartis Pharma Schweiz AG.Switzerland，批号：T0083，规格：300 mg)300 mg，bid，po。服用5次(2.5 d)后，全身出现对称性针头大小至黄豆粒大小的瘀点、瘀斑、荨麻疹样皮疹，以四肢多见，压之不褪色，伴阵发性腹痛，就诊于外院予抗过敏治疗(氯雷他定片、异丙嗪注射剂、维生素C注射剂，具体剂量不详)，3 d未见好转，皮疹加重，并扩散至足部，四肢、躯干见大片皮疹及红斑相互融合(图1，图2)，皮肤温度升高，皮疹间皮肤正常，伴阵发性腹痛，出现左手关节重度肿胀，右手关节轻度肿胀，入我院血液内科治疗。

图1 患者应用奥卡西平后双下肢出现对称性紫癜

图2 患者躯干紫癜相互融合

入院检查，体温：36.8 ℃，脉搏：78次·min-1，呼吸：18次·min-1，血压：130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双肺叩诊呈清音。血常规：白细胞计数5.9×109·L-1，血小板计数119×109·L-1；免疫球蛋白A 3.42 g·L-1，免疫球蛋白G 12.90 g·L-1，免疫球蛋白M 0.733 g·L-1，补体C3 105 mg·dL-1，补体C4 23.3 mg·dL-1；尿常规、凝血常规无明显异常；大便潜血阳性，肠镜示肠溃疡；胸部CT：左肺炎症。未做相关组织病理检查。病程中无发热、咳嗽、咯痰等症状。既往史：癫病史15年。无药物食物等过敏史。入院后诊断为“过敏性紫癜，癫”。予甲泼尼龙注射剂80 mg，qd，治疗5 d，改为40 mg，qd，治疗4 d，患者紫癜明显消退，症状改善出院，出院医嘱继续口服泼尼松片45 mg，qd，并逐渐减量。

患者出院25 d后出现泡沫尿，入我院肾病内科，血常规：白细胞总数6.9×109·L-1，中性粒细胞百分比87.6%，血小板计数80×109·L-1，尿常规：红细胞10.7/HPF，尿蛋白(++)；24 h尿蛋白2.25 g，血生化：白蛋白33.3 g·L-1，肌酐97 μmol·L-1。患者发病前2周有上呼吸道感染症状，发病后存在皮肤、关节、胃肠道、肾脏、血液系统同时受累。该患者有紫癜，排除IgA肾病等相关疾病，诊断为“过敏性紫癜(混合型)，紫癜性肾炎”。予甲泼尼龙注射剂40 mg，qd，联合吗替麦考酚酯胶囊750 mg，bid，治疗10 d后症状好转出院。

2 讨论

患者既往一直口服复方苯巴比妥溴化钠片联合丙戊酸钠缓释片治疗，自行加用奥卡西平片2.5 d后全身出现皮疹，并进行性加重，先后累及皮肤、胃肠道、关节、血液系统和肾脏，停用奥卡西平并未停用复方苯巴比妥溴化钠片和丙戊酸钠缓释片，予糖皮质激素治疗后症状明显好转，患者变态反应不能用疾病和并用药物解释，从时间相关性分析可能为奥卡西平所致。奥卡西平致皮疹发生率约为3%，虽然大多数患者皮肤过敏症状较轻，并且具有一过性[2]，但药品说明书和相关文献已报道和警告奥卡西平可致迟发型严重皮肤变态反应，包括剥脱性皮炎、Stevens-Johnson 综合征(SJS)及中毒性表皮坏死松解症等[3-4]。该患者症状符合严重皮肤变态反应，同时合并多器官变态反应，符合已知的不良反应类型。根据Karch和Lasagna评定法[1]，该患者出现混合型过敏性紫癜可能与奥卡西平有关。

奥卡西平是一种新型芳香族抗癫药，在体内代谢成为10-羟基卡马西平起作用。2005 年，美国新的药品说明书中已增加该药有严重的皮肤变态反应的警告。近年来多项研究显示，芳香族抗癫药诱发的严重皮肤不良反应与人类白细胞抗原(Humanleucocyte antigen，HLA)B家族的基因具有强相关性，显示该疾病存在基因易感性[5]。并且不同种族人群的HLA基因位点不同。在中国、泰国及东南亚地区其他国家，HLA-B*1502 基因与卡马西平诱导的SJS/TEN 呈现出强相关性[6-10]。

奥卡西平致混合型过敏性紫癜和紫癜性肾炎是比较少见的严重不良反应，应引起临床注意。患者口服奥卡西平时，用药前须详细询问患者的过敏史、用药史，用药期间嘱患者密切观察皮肤情况，有条件者可以进行基因检测，防止发生严重不良反应。一旦出现严重不良反应要积极对症治疗，停用致敏药物，给予糖皮质激素，尽最大可能改善患者预后。