基于临床合理用药智能管理系统门诊处方审核的实践

张旭锋，史香芬，卢晓静，高松伟，陈晓旭，李洪盟，杜书章

(郑州大学第一附属医院药学部，郑州 450000)

根据《医疗机构处方审核规范》的要求，所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配[1]。事前审方管理能将处方审查工作的关口前移，确保每一张调剂的处方合格，防患于未然[2]。为了提高门诊用药的安全性和合理性，我院于2019年5月份开始上线门诊处方软件审核系统，充分发挥药师在处方审核中的作用，实现对不合理处方的干预。对用法用量规则的合理维护后，采取对实施处方软件审核前后处方问题数量占比进行分析对比的方式，为促进临床合理用药和处方软件审核的全面推进提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1资料 处方软件审核系统应用前(2018年6—9月)和采用处方软件审核系统后(2019年6—9月)的门诊电子处方。

1.2方法 分析对比处方软件审核实施前后用法用量问题数量占比，为推进处方软件审核提供依据。同时通过对处方的前置审核发现并改进存在的问题，合理优化药品用法用量规则。

1.3处方前置审核系统的建立

1.3.1软件系统简介 软件审核系统是将审核软件嵌入医院信息系统(hospital information system，HIS)中，同时将《医院处方点评管理规范(试行)》[3]中不合理处方相关条目放入处方软件审核模块中，实时审核医生开具处方的用药合理性；并依据审核问题的严重程度，给予医生简洁、清晰的信息警示。如果医生忽略警示问题，系统自动将有问题处方移交审方药师审核，审方药师审核通过后，医生才能打印处方。

1.3.2审核药师队伍的建立 《医院处方点评管理规范(试行)》明确指出，药师对医师处方调剂前应进行有效的审核干预，以确保患者合理、安全用药。首先，对药师进行处方点评考试，考试合格后方可参加处方点评工作；点评药师接受处方审核培训，培训通过后方可参加审核工作。

1.3.3审核系统运行流程 医师开具的处方会先通过软件审核系统进行审核，审核通过，可直接打印；审核不通过，处方则会发送至药师工作系统，由审方药师对处方进行人工审核，如果审方药师认为处方合理，处方可正常打印；如果审方药师认为处方不合理，则与医师进行沟通，直至审核药师判定处方合理，方可打印处方[4]，流程见图1。审方药师发起干预时间为30 s，如果超时系统将默认不予干预，直接打印处方[5]。对于某些特殊情况确需超常规用药，医师可申请双签字发药，经审核药师同意后打印处方。

图1 软件与人工审核操作流程

1.3.4处方软件审核的运行和用法用量的合理化设置 ①审核药师通过事后点评处方筛选出“假阴性”和“假阳性”问题。 ②处方软件审核工作分阶段上线，审方系统根据处方问题严重程度将问题处方分为“一般警示、严重警示、拦截”三个级别。③审核药师通过实时审核和事后点评用法用量不适宜类型处方，归纳总结问题。④将问题进一步细分为超说明书用药、给药途径不规范，以及说明书中含有“遵医嘱”或“可根据病情适当增减” 的超剂量用药等类型。⑤超说明书药品，由医师查阅相关文献后向医院药事委员会和医学伦理委员会递交超说明书用药申请，审核通过后才能超说明书使用[6]。⑥其他类型问题由审核小组讨论并和医师沟通后，明确用法用量。⑦根据科室或医师对相关药品用药规则进行合理化设置[7]。

2 结果

2.1用法用量问题数量占比 增加软件审核系统前后，我院门诊处方给药途径不适宜问题数量占比由2018年6.61%下降至2019年1.01%；超剂量用药问题数量占比由2018年30.57%下降至2019年3.85%，表明软件审核系统上线后门诊处方用法用量问题得到显著下降(表1)，处方质量得到提高。

表1 增加软件审核前后用法用量占不合理问题比例

2.2用法用量的规则合理维护

2.2.1超说明说用药 审方系统审核过程中，右美托咪定注射液滴鼻、β-受体阻滞剂类滴眼液外用治疗血管瘤等超说明书用药情况，通过超说明用药申请且审核通过后，对其用药规则进行优化修改。如，1岁8个月男性患儿，临床诊断为“血管瘤”，处方开具“贝美素/噻吗洛尔滴眼液，1滴，外用，每日1次”。贝美素/噻吗洛尔滴眼液用于降低对β-受体阻滞剂或前列腺素类似物治疗效果不佳的开角型青光眼及高眼压症患者的眼压，此处方用于治疗血管瘤，系统自动判断为不合理处方。审核药师组和处方医师沟通探讨和查阅文献[8-10]，表明非选择性β-受体阻滞剂普萘洛尔已被美国食品药品管理局(FDA)批准为治疗婴幼儿血管瘤的首选药物，并取得显著效果。为减少口服普萘洛尔带来的全身不良反应，近年来越来越多外用噻吗洛尔作为全身用药以及众多观察等待患者的替代选择。由于噻吗洛尔没有外用制剂，由我院皮肤科及小儿外科提出用药申请，经医院药事委员会讨论通过后，将β-受体阻滞剂类滴眼液外用治疗血管瘤列为超说明书(超适应证)用药。审核药师对规则进行合理维护后，系统默认其为“合理处方”。通过对超说明书设置，使药师在处方软件审核过程中和处方医师进行良性沟通，能更好地服务于临床。示例见表2。

表2 超说明书用药示例

2.2.2超剂量用药 示例见表3。 45岁女性患者，临床诊断为“干眼症”，处方开具“玻璃酸钠滴眼液，2滴，滴眼，每日4次”。依据玻璃酸钠滴眼液说明书的用

表3 超剂量用药问题示例

法用量(一般1次1滴，一日5或6次，可根据症状适当增减)，审方系统自动判断为超剂量用药处方。审核药师组结合患者病情，与临床医师沟通后，直接允许发药。复方甲氧那明胶囊、头孢地尼胶囊及贝复舒眼用凝胶等治疗性药物，根据说明书和临床用药意见修改用药规则后方便临床用药；然而匹多莫德颗粒和丁苯酞软胶囊等辅助类药品，必须由医师双签字并说明理由，药师审核同意后才允许发药。

审方系统依据说明书拦截不合理处方，然而审方药师并不拘泥于说明书，采取柔性拦截方式，注重临床沟通，使软件审核更加人性化，提高药师对患者用药的服务质量。

2.2.3给药途径不适宜 对于给药途径错误的药品，采取系统直接拦截的方式，医师必须返回修改给药途径。如鲑鱼降钙素鼻喷剂处方给药途径为吸入，患者很容易经口吸入给药，造成不良事件。因此通过审核系统将鲑鱼降钙素鼻喷剂给药途径中“吸入”直接设置为“拦截”，不允许吸入给药。又如妥布霉素具有耳毒性，含有此成分的滴眼液禁止滴耳。

然而，审方过程并不是所有给药途径不规范处方都进行拦截，如1例70岁男性患者，临床诊断为“外耳道炎”，处方开具“氧氟沙星滴眼液，3滴，滴耳，每日3次”。滴眼液用于滴耳，系统自动判定其为不合理处方，即给药途径不适宜处方。由于目前我国氧氟沙星类滴耳剂生产量较少，我院也没有相关的滴耳剂型，造成治疗耳部疾病的药物选择不多；因此，经审核药师组讨论后，鉴于其特殊性，将氧氟沙星类滴眼液用药规则维护后暂时可以“滴耳” 给药。与此同时，药师一方面与临床医生沟通，建议申请超说明书用药；另一方面，向医院有关管理部门反映情况，建议购进氧氟沙星类滴耳剂。根据医院现有药品种类和剂型，对药品给药途径合理维护，促进用药安全，保障临床用药，提高药师临床服务水平。示例见表4。

表4 给药途径不规范示例

3 讨论

3.1意义 基于用法用量规则维护的软件审核促使我院门诊处方审核工作进入新的阶段，主要体现在以下几个方面：①为推动我院全面实施处方审核奠定积极有力的基础。②促进临床合理用药，提高医院处方质量和合格率[11-12]，提升医院医疗服务水平。从表1可以看出我院门诊处方用法用量问题数量占比明显减少。③督促药师不断学习，提升药师专业技能，提高审核效率；同时转变药师的工作方式，不再是简单的配发药，增加审核药师岗位，为药师转型提供新的思路。④人文化的处方软件审核，促进医师和药师之间的良性沟通，确保临床用药，提高药师临床服务水平。⑤减少药师窗口拦截不合理处方的频次，避免患者奔波于医师与药师之间，提高药师对患者用药的服务质量及患者的满意度。

3.2问题与不足 实施软件系统审核运行和推进过程中也存在一些问题需要改进。①审核药师能力参差不齐造成审方质量高低不一。药师的专业技能和综合知识决定处方审核和点评质量，提高审核药师的专业素质和专业知识水平是处方审核的关键。药师的处方审核技能的提升，也有助于充分发挥其在临床药学服务中的作用[13]，起到降低医疗风险和减少不合理用药的作用[14]。为此，我院通过组织和督促审核药师不断学习，定期参加培训和考核来提高药师综合技能和审方水平。②一方面由于审核系统不完善，电子处方不能完整提供患者临床信息，例如体质量、过敏史、病理报告、影像资料等信息；另一方面由于门诊患者多、医师工作量大，作为辅助的纸质病历也不能提供完整信息。基于这些情况，我院积极优化HIS和审核系统，并整合关联患者所有病历信息，为通过软件系统审核提供完整的临床信息，从而提高审核质量，促进安全用药。

3.3展望 处方软件审核系统上线后，已经维护和修改2267条普通用法用量规则，1442条精细化用法用量规则；审方药师对处方用法用量的软件审核，已经初现成效。在此基础上，将对溶媒适宜性、配伍禁忌以及适应证等问题逐步实施软件审核。适应证问题是难点也是重点问题，其中临床诊断书写不规范是适应证主要问题。医院初步打算在实施ICD-11疾病编码的基础上，首先对麻醉药品及精神药品以及国家重点监控药物等严格监管的药品进行适应证审核，进而对全部药品的适应证进行软件审核。

总之，虽然目前处方软件审核系统前存在着一些问题，但是处方软件审核的推进和实施对于提高临床医师合理用药水平，提升药师的专业知识技能以及提高患者就医满意度都起到积极的作用。随着临床合理用药智能管理系统的更新和完善，以及医院各方面的合作和努力，基于用法用量规则维护处方软件审核的成功实践将推进医院处方软件审核的全面深入实施。