颜色、时尚与无菌术：现代外科手术着装简史*

谷晓阳 王逸聪

手术服作为外科医生身份象征的一部分，其演变和发展的历史不仅记录了外科学发展及外科医生的职业化过程，还具有丰富的文化和社会意涵。西方学界对外科医生手术着装演变已有一些研究：有的单纯梳理了其演变之内史，有的结合纺织技术发展考察了手术衣材质的变化，还有的从服装史视角，讨论了医学思想、时尚变化、宗教等因素对医生职业着装的影响[1-3]。关于这一主题目前尚无详实的中文论著，已有的部分论文或科普文稿在史料的丰富程度和准确性上存在一些问题[4-5]。本文利用医生回忆录、照片、医学论文等一手史料，参考部分已有研究中的二手史料，通过文献研究结合图像史的方法，追溯了19世纪以来现代外科手术着装的演变，并对影响这一过程的科学、技术、社会、文化等因素进行了分析和讨论，考察了外科医生职业着装蕴含的历史和文化意义。

1 黑外套：理发工匠与体面绅士

1.1 理发工匠与外科医生的渊源

外科医生的地位曾长期低于内科医生。在中世纪欧洲，外科医生被视为“工匠”，他们像许多手工艺者一样，有自己的行会组织，通过学徒制来习得技艺。他们平时穿着短衫，开展放血、拔牙、拔火罐、灌肠、脓肿切开、骨折治疗等外科业务。同时，许多外科医生还兼顾理发、剃须等业务，故而有“理发师外科医生”(barber surgeon)这一称谓。早期的外科医生与理发师同属一个行业协会，14世纪巴黎理发师协会规章规定皇帝的首席理发师是“国内所有理发师和外科医生的首领”。近代以来，对战伤的处理，尤其是对火器伤的处理促进了外科技术的发展，解剖学的进步更是为外科医师提供了愈加扎实的理论基础。16世纪～17世纪已有一些饱学的外科名医崭露头角，他们拥有较高的社会地位，像同时代的内科医生们一样了解养生法，并熟悉药物知识。18世纪，对临床观察的强调、病理解剖学的发展、医学训练的制度化使得医院成为了医学教育的中心。法国大革命之后，从法国开始，欧洲的医学教育和医院改革逐步打破了内科和外科原有的区隔，外科医生得以获得更好的医学教育和专业培训。随着学徒制慢慢走向没落，越来越多的外科医师试图摆脱“工匠”身份，寻求职业独立[6]46-62,[7] 408-654。在英国，1745年外科医生与理发师群体分离，不再同属一个行业协会。1800年，英国外科医生成立了皇家外科医师学会[8]。19世纪后半叶，随着麻醉术的应用、细菌学说的传播、无菌术的确立，外科手术克服了“疼痛”“感染”两大阻碍，得到进一步发展，现代外科的演进进入了关键时期[7]61。本文所谓现代外科手术着装史的研究，即以19世纪后半叶为开端。

1.2 图像和服装史中的夫拉克外套

在19世纪后半叶的医疗相关绘画中，常常可以看到外科医生身穿黑色长外套手术的场景。图1所示的版画创作于1882年，展现了外科学先驱、英国著名外科医生李斯特(Joseph Lister)的一场骨科手术。在画中可以看到石炭酸抗菌喷雾装置和麻醉技术在外科手术中得到应用，李斯特和助手们都身穿深色长外套而非专门的手术衣，见图1[9]。

图1 李斯特使用石炭酸喷雾消毒(1865年，版画)

另一张拍摄于19世纪中期、展现麻省总院使用乙醚进行麻醉手术的照片中，在场的大部分医生也都穿着同样款式的黑色长外套，见图2[10]。

图2 麻省总院使用乙醚为一名男患者进行麻醉(达盖尔银版照片)

外科医生们所穿着的这种深色大衣被称为夫拉克(frock)外套，大约于18世纪中叶开始在英国流行。最初它是英国男性在运动或乡间捕猎、活动时的服装。与之前的流行男装相比，它具有更高的舒适性，很快成为英国男士工作和日常生活的常见外套[11]560。18世纪七八十年代，在新古典主义、英国自然主义的影响下，男装设计开始追求简单、舒适[12]。英国亦取代法国，开始引领男装时尚风潮。朴素、实用、舒适的毛料夫拉克外套成为流行男装[13]。18世纪末，夫拉克外套流行到法国及大洋彼岸的美国。到19世纪中期，它演变成图1和图2中的样式：翻驳领、直摆前门襟、双排扣(4粒～6粒扣子)，衣长至膝稍上[14]。此后，夫拉克外套作为欧美男子最常见的日间服装一直流行到19世纪末[11]616。

1.3 黑外套与外科医生职业形象

夫拉克外套出现在手术场景中并非偶然，而是外科医生职业形象塑造的一部分。在19世纪，外科医生除了从事常规医疗活动之外，一些人会加入军队，参与国家的军事活动和海外殖民扩张；还有一些会作为专家证人出现在法庭，参与刑事案件审理。总之，外科医生们参与到医疗保健、行政、军事、法律等各种事务中去，以精英的姿态参与社会活动[15]。作为职业形象、社会身份的一部分，他们自然而然地选择穿着绅士们的夫拉克外套。

对于很多外科医生来说，夫拉克外套代表着庄严和对患者的尊重。美国外科医生莫里斯(Robert Morris)于1885年游学欧洲时，曾亲身感受到外科医生们对夫拉克外套的重视。他回忆说：指导他手术学习的法国名医佩昂(Jules-Émile Péan)无论是在巴黎主宫医院，还是在自己的私人医院做手术时，总是会穿着夫拉克外套。只有一次，佩昂估计手术中可能有大量出血，袖子肯定会被血浸透，才请担任助手的莫里斯帮忙把袖子卷了起来[16]96-97。

19世纪晚期以后，医院才成为外科手术开展的主要场所；在那之前，中产阶级及更为富裕的阶层常常将医生请到家中开展手术[6]78。面对围在周围的患者亲友，医生更需要展现出体面的职业形象。莫里斯记述道：“在欧洲，人们认为当患者面临手术这样的难关之际，医生更应该保持体面尊严，黑色大衣展示了对患者亲属的礼貌，在私人家庭中进行手术时尤其如此。而大部分手术都是在私人家庭中进行的。”[16]97一位年长的德国医生告诉莫里斯：许多患者家属宁愿在术后给医生买件新的夫拉克外套，也不想看到医生穿着围裙或者是卷着衬衣袖子这样的不体面行径[16]97。

在同时期的美国，年长的外科医生们大多会穿着夫拉克外套，而某些大大咧咧、性情比较随意的医生则会在术前脱掉外套、卷起袖子，或围上一个厚毛料黑围裙。当医生要到患者家中出诊手术时，卷着袖子的形象便显得不够体面，于是一些医生会围上一个厨房用的围裙或穿件亚麻罩衫；另一些则会出于“感情因素”穿一件黑色解剖罩袍：自从1543年比利时解剖学家维萨里(Andreas Vesalius)的解剖学著作《人体的构造》问世以来，解剖学成为医学教育的重要部分，许多外科医生对解剖学有深切的情感认同，将之视为职业的一部分[16]57-58。

当然，外科医生很少会穿着崭新的夫拉克外套做手术。当时，男性工作者很流行将旧外套淘汰为工作服，外科医生们也不例外[17]。英国、美国、澳大利亚等地留存的多本外科医生日记、回忆录中均提及了19世纪外科行业中以旧外套当手术衣的传统：“不再适合平时穿着的绒面旧外套被当作手术服”“医生穿着黑色的夫拉克外套做手术……那上面的血液凝结成块，衣服都变硬了”[3]；“手术时会穿一件旧的蓝外套，之前已经在解剖室穿了它很多年。它因为沾染了干涸的血迹而变得很硬，还有点泛光”[18]；“手术医生穿上了一件放在手术室里的旧夫拉克外套，扣子一路向上扣到下巴，以防血迹溅到里面的衣服上。衣服上覆盖着好几年手术中残留的痕迹。闻起来一股解剖室的味道。”[19]夫拉克外套有一定硬度和厚度，不易清洗，外科医生外套上的血污会随着手术次数不断累积。这些被血渍覆盖的夫拉克外套常常成排悬挂在手术室墙上，以昭示外科医生的丰富经验和辛劳工作[20]。

2 白罩袍：清洁、无菌与手术仪式

2.1 黑外套和白罩袍的更替

19世纪末，黑色的夫拉克外套开始逐步退出外科手术的历史舞台。19世纪80年代，美国外科医生芬尼(John Finney)在麻省总院经历了“黑外套”和“白罩袍”并存的时期，他记录道：主刀医生常穿着夫拉克外套，那衣服平时挂在壁橱里，上面满是之前手术留下的干血迹和分泌物，而助手们则开始穿白色的手术服[17]。芬尼并未指出这一现象的原因，或许有经验的主刀医生们大多比较老派，更在意夫拉克外套所代表的职业地位和体面，而担任助手的医生相对年轻，更乐于接受新派的白色手术服。亦可能是年长医师更多固守旧有医学理论，而助手们则更愿接纳细菌学说等新理论。

1891年9月30日，英国圣托马斯医院外科医生麦科马克(William MacCormac)应邀到美国贝尔维尤医院做手术展示。记录这场手术的照片定格了外科手术着装史上的一个瞬间，见图3[21]。可以看到，在这场手术中，长款的夫拉克外套已在手术室中消失，围观的外科医生都身穿西装外套。主刀医生和两位助手挽起袖子，在衬衫、马甲和西裤外罩了白色布围裙，另一位助手身穿白色罩袍，而麻醉师和站在他身后的助手则身穿防水胶布围裙，手术台上铺有同样材质的底单。有众多图像史证据提示，19世纪末期，外科医生的手术着装开始从黑外套向白罩袍转变[22]。

图3 英国外科名医麦科马克爵士在美国做手术展示照片

2.2 清洁理念、抗菌术和白罩袍

在记述外科医生英雄事迹的传统历史叙事中，无菌术的兴起是外科史中最辉煌的段落之一。李斯特基于细菌学说而提出的抗菌技术，以及随后出现的一系列无菌技术将外科学推向现代化，无菌术的兴起促进了手术服从“有菌黑外套”转变为 “无菌白罩袍”[23]。这种偏于辉格式的叙事流传颇广，但却多少忽略了医学知识建构和流通中的复杂性。正如许多医史学家已经指出的，细菌理论的确立和外科学中无菌术的推广经历了很复杂的过程[6]69-74。无菌术不是抗菌术的继承者，二者在相当长时间内是并行的[24]。

许多支持抗菌术的医生并不喜欢白罩袍，在他们看来，使用化学药剂喷洒抗菌才是正道。有确切的史料记载显示：李斯特本人手术时几乎都穿着夫拉克外套。他有时会把袖子卷起来，有时会在胸前别一块毛巾来避免术中蹭上血污，但却始终不推崇白罩袍[18]。许多支持李斯特抗菌术的医生们也不穿着白罩袍。即便是在高温消毒的无菌白罩袍出现之后，他们还是坚持穿着黑外套，手术时由助手用抗菌喷雾喷洒空气，再喷洒医生们的黑外套[16]168-169。

而另一些明确反对抗菌术的医生，却愿意摒弃带着血污的黑外套，穿着清洗干净的白罩袍[24]。究其原因，可能与他们对清洁理念的推崇有很大关系。在启蒙运动、近代工业革命、经济发展等因素影响下，欧洲现代国家普遍开始关注公民的健康和福利，推进公共卫生改革。不仅城市环境得到改善，个人卫生也受到重视，洗澡、保持良好个人卫生等理念开始流行。自18世纪后期开始，英国、法国许多医院都开始提倡清洁的理念：患者会被要求脱去脏污衣物，换上整洁干净的亚麻布衣服，其衣物、床单会得到及时清洗、更换。整洁亚麻布散发出的清新气味成为清洁的标志[25]。到19世纪，清洁、干净已经成为社会上的一种时尚[11]645。

历史学家科尔宾(Alain Corbin)强调了亚麻布在19世纪的重要意义。工业革命和化学的发展使得人们可以洗涤出白色的干净布料，这不仅仅是一种视觉上的“纯洁”，还因为白色与宗教的关联，暗示了某种道德上的纯洁。许多医院改革者都看重干净亚麻布的意义[3]。公共卫生和护理学先驱南丁格尔(Florence Nightingale)[26]86-87在她1863年出版的著作《医院笔记》(NotesonHospitals)中强调了洗衣房的重要性，还赞叹了洗涤工业发展为医院带来的巨大便利：“新近发明出的洗衣、烘干、甩干机器实在太多，不胜枚举”。在更为整洁的医院环境中，床单和患者服装换成了清洗干净的浅色亚麻布；还有人提出，连墙壁都应该涂成白色，以便于推行严格的清洁标准[6]69。

清洁的理念促使一部分外科医生脱去了带着血污的夫拉克外套。以英国妇产科名医泰特(Lawson Tait)为例，他不支持细菌学说，对李斯特提出的在手术视野喷洒石炭酸喷雾的做法也持激烈反对态度，却支持公共卫生改革中“清洁”的理念。他手术前会用开水、肥皂、洗衣粉、松节油等清洗所有器械。手术时则脱掉外套，卷起袖子，用热水、指甲刷、肥皂清洗双手，用清洗干净的毛巾擦干手，再围上一条大的防水胶布围裙以阻隔血污[27]。

南丁格尔和泰特都认为伤口感染与肮脏的空气、环境有关。他们反对细菌学说，也激烈地批判李斯特所推崇的那套对伤口局部消毒的化学抗菌方法，但是出于对清洁理念的认可，他们对干净的白罩袍很是推崇。

2.3 清洁、抗菌和无菌理念的融合

大约在19世纪70年代晚期，无菌术出现了，这种操作强调任何可能接触伤口的东西都必须通过清洗或加热来消毒[6]74。相较于抗菌术，无菌术和清洁理念并行不悖，没有激起“清洁派”学者的明确反对[24]。南丁格尔[26]87就曾表示，她看到的最值得赞扬的亚麻布洗涤方式，是某家海军医院的洗衣房用高温蒸汽将它们熏蒸过后，再扔进滚动式洗衣机。

清洁、抗菌和无菌理念在外科实践中逐步完成了交织融合，一些医生的论文和回忆录中记录了这一过程。英国外科医生麦克尤恩(William Macewen)是无菌术先驱之一。从他发表的文章来看，他曾在19世纪70年代中期到90年代初的临床实践中同时应用了抗菌术和无菌术：他会效仿李斯特以石炭酸溶液清洁手术区域、术后用浸染过石炭酸的敷料包裹伤口，偶尔在手术中喷洒石炭酸喷雾；同时，他也会像泰特一样，使用肥皂和清水清洁手术部位，使用松节油清洗患者皮肤和头发上的油脂。他还要求手术人员用肥皂和水彻底清洗手臂和双手，并用无菌盐水冲洗。在1880年左右，麦克尤恩开始在手术中使用煮沸消毒后的不锈钢外科器械，并在术后用干燥的无菌纱布包扎伤口。此外，麦克尤恩和助手们还会在手术时穿着白色的、清洗干净的白罩袍。这种新式着装一开始引起了同事们的调侃，格拉斯哥皇家医院(Glasgow Royal Infirmary)的一些同事们戏称他为“穿白衣的男人”，但最终手术成功率和患者的康复情况改变了同事的看法，无菌术和白衣都在医院中流行开来[28]。无独有偶，毕业于爱丁堡大学的外科医生麦考密克(Alexander MacCormick)也有类似经历。他于1882年到悉尼皇家阿尔弗雷德王子医院(Royal Prince Alfred hospital)工作。当时，澳大利亚外科学界还不流行抗菌术和无菌术，麦考密克在术前用清水煮沸消毒手术器械，手术时穿着长长的白罩袍，术后则用浸过石炭酸溶液的敷料包扎伤口。老派同事们嘲笑他的衣着，叫他穿白衣的“冰淇淋小贩”。但很快，麦考密克手术方法的优势便显现出来，他的患者伤口愈合快、感染率低，预后明显比其他人好，这为麦考密克赢得了认可[29]。

与抗菌术相比，无菌术的目的不是强调杀灭微生物，而是创造出一个无菌的手术环境，防止病原微生物进入。在这种理念下，清洁理念强调的清洗，抗菌术曾使用的化学灭菌，还有高温灭菌等各种措施都成为了无菌术的一部分。手术涉及到的一切，如器械、纱布、医生的衣服甚至双手都应该被消毒[30]178-179。

2.4 手术仪式中的白罩袍

无菌成为一种外科仪式。在完善这种仪式的过程中，德国外科医生和细菌学者协力做出突出贡献，他们发展了消毒剂喷雾器，建起了容易清洗的手术室，使用高温高压消毒法来消毒手术器械[6]75。德国医生纽伯(Gustav Neuber)在外科手术中穿着消毒后的无菌手术服，并报告说使用帽子和长袍减少了手术部位的感染[22]。

1895年，美国医生贝克(Carl Beck)在外科手册中写到，医生术前要脱掉外套，摘去衣领、袖口，穿上消毒后的、可以覆盖整个身体的白色罩袍。罩袍应选用轻质材料，如斜纹的细棉纱布(twilled muslin)和轻质亚麻布(light linen)。他还特别强调了全员穿着消毒白罩袍的重要性：在手术中，外科医生的衣服可能碰巧接触到助手的衣服，如果助手也穿着消毒的外套，这样的接触就没有问题；但如果助手的外套没有消毒，细菌就可能会附着在外科医生的外套上，进一步污染手术区域，见图4[31]。

图4 Carl Beck 手术图册中的手术着装

同时期出版的美国医生罗伯(Hunter Robb)所著的《无菌手术技术》中对无菌原则要求更为严格，描述也更为详细。他不仅写了医生要怎样着装，还描述了外科手术服应如何裁剪、布料价格等问题。罗伯强调，医生应每天洗澡，不要留胡子，最好留短发，长发应以帽子遮盖。医生要在更衣室脱掉自己的衣服，换上手术服。最好所有参加手术的人员都换上消毒的服装。在手术室里，应为外科医生和其他工作人员准备多余的消毒套装和手术服以备更换。手术服材质需是方便消毒的材料，最好选取白色软质布料，如便宜且容易彻底清洗的斜纹细棉纱布。手术服裁剪时要宽松、留有余地，以便于医务人员活动[32]46-56。20世纪，白色手术服作为“无菌手术仪式”的标准装束，以其适于消毒，轻便、便宜的优势遍布了外科手术室，见图5[32]49。

图5 Hunter Robb的《无菌手术技术》中的手术着装

3 绿袍：手术套间与电气时代

3.1 手术室环境的改变

无菌术的发展影响了手术着装，也影响了手术环境。无菌原则越来越细致、严格，对手术室的建筑设计、配套的装备器械等方面都提出了新的要求。患者家中和私人小型诊所再也无法达到无菌手术的标准，设备良好的医院才可能满足这些条件[33]。

新的手术仪式、医务人员对于手术环境的关注，使得外科治疗成为医院重要的功能。同时，X光机等20世纪初出现的大型、昂贵的影像诊断技术也只能在医院中应用，加之细菌学等实验室检查作为诊断辅助证据的重要性日益凸显，外科学的中心无可避免地转移到了医院之中[6]113。波士顿医学会写给该市各医院的一封信件中明确表示“外科会变得只能在医院里进行，因此夺去普通私人内科医生和外科医生的大批患者”[30]189。到20世纪10年代，无论是什么阶层患者，但凡想要接受复杂的外科治疗和医学检查，都要到医院来[6]113。

图3所示的剧场式圆形手术室曾相当常见，它脱胎于用于解剖展示的椭圆形下沉剧场，精心布置的透光窗户、拱门和层层座椅既方便观众观摩手术，亦展示着某种尊严和秩序。19世纪，大型剧场式圆形手术室逐渐消亡[34]。到了19世纪末20世纪初，随着现代医院的兴建和无菌手术的发展，医生越来越重视手术的环境条件而非其观赏性[35]。传统手术室的装饰性壁挂、窗帘、墙地板结合处等因容易隐藏灰尘和细菌而受到批评[36]。为了保证多台手术能够同时开展，手术室数量增多，新式的“手术套间”也开始出现在医院中。手术室不再只是一间开展手术的房子，而是包括手术室、洗手区、麻醉准备室等多个分隔区域，医院还会设计、修建不同的手术室以备不同类型的手术使用[34]。电气时代的到来更为手术室提供了不受天气限制的良好采光照明。1892年，美国罗斯福医院(Roosevelt hospital)新建成的手术室配备了完善的气和电以保障持续的手术照明[36]。1927年，英国外科医生萨顿(Bland Sutton)撰文赞叹“混乱的手术室被一尘不染的房间所取代，里面有闪闪发光的金属器具和巧妙的电灯……现代手术太棒了”[37]。

3.2 电气化照明与手术服颜色

手术环境和照明技术的改善也带来了新问题，手术室中充足的光线照在手术器械和白衣之上，给医生的眼睛造成了强烈不适，见图6[38]。1914年，旧金山的谢尔曼(Harry Sherman)医生提出，当医生从手术伤口处抬起眼睛时，在白衣、白墙的强力反光下，会有一段时间看不清东西。他建议手术室铺设深色的地板和壁板，最好选择血红色的互补色——菠菜叶子的绿色。他还试用了绿色的手术衣和手术巾，后来发现多次高温消毒之后，深绿色会慢慢变成暗灰色，于是又将手术衣和手术巾换做了反光较少的黑色。这一举措引发了某些反对。在很多人看来，黑色似乎蕴含着不祥寓意[39]。但是，颜色转换带来的舒适感毋庸置疑。很快，谢尔曼设计的绿色手术室就成了医院最抢手的手术间，医生们“但凡能在绿色手术间做手术，就绝不会再选白色的手术间了”[40]。无独有偶，1915年，英国医生莫伊尼汉(Berkeley Moynihan)致信《柳叶刀》编辑，提出类似的问题，他尝试过将手术环境布置为绿色和黑色，发现如果术野铺设黑色的手术巾，医生把眼睛移开时，仍需要一段时间适应。他最终选择了一种绿色的细棉布作为手术衣和手术巾的材料，经过两年半的试用，发现它不仅便宜，而且在消毒清洗后依旧能维持原来的染色[41]。

图6 英国皇家朴次茅斯医院手术室照片(1902年)

白色手术服遭遇到接连不断的挑战和质疑，外科医生们开始尝试使用各种颜色。1924年，纽约的弗拉格(Paluel Flagg)医生采用孟塞尔颜色系统(Munsell color system)进行比对，提出血红色的互补色应该是蓝绿色[40]。第二次世界大战期间，美军为外科医生配发雾绿色外科手术衣。20世纪50年代，天蓝色的手术衣也流行开来[2]。如今，外科手术服仍以蓝绿色和绿色为主。

4 结语

当然，本文讨论的时段重点集中在19世纪后，所引用的多数史料来自于英、法、德、美、澳大利亚等地，且多来自大城市医院中的精英外科医生之记述，故而可能存在一定片面性。但是，按照文中线索粗略纵观200余年来的外科着装演变，依然可以发现，黑色外套、白色罩袍和绿色长袍的更替不仅仅是医学发展变化的结果，还与时尚、科学、技术等变迁密切相关。

黑色的夫拉克外套是外科医生社会地位变化的外在体现，亦是他们对自我的定位。他们通过穿着这种绅士服装，遵守了某种社会规则，以着装向患者和家属表示尊重，同时展示了自己职业的严肃性。公共卫生改革促进了清洁理念的推广，为白色的亚麻布衣赋予了整洁的含义，而细菌学说的发展和无菌术的兴起彻底改变了外科手术理念，容易清洗、适合高温消毒又轻便的白色棉罩袍成为无菌术的一部分，作为“外科手术仪式”的一环推广开来。而无菌术的发展又推进了医院手术环境的变革。电气化时代新型照明工具改变了医生手术时的视觉状态，新的视觉科学理念影响了医生对手术服颜色的选择，促进了绿色、蓝色手术袍的产生。手术服装的变化不仅仅记录了外科职业化、专业化的历史进程，亦可视为一部表现了医学与科学、社会、时尚观念互动的图像文化史。