糖尿病患者对医患共同决策辅助工具态度的研究*

冯小萌 邹郁松

伴随“以患者为中心”的临床思维的发展，医患共同决策(shared decision-making，SDM)这一新型决策模式越来越受到重视。医患共同决策是指将患者纳入医疗决策过程中，医护人员和患者共同根据患者个体化和多元化因素，针对某一临床具体问题的多种选择，进行充分沟通，最终做出决策。相较于传统决策模式，医患共同决策更能够保障患者参与决策的权利，促进人文关怀。

目前我国糖尿病发病率增长迅速，给社会医疗支出带来巨大负担。因此，积极控制糖尿病具有重要的临床和社会意义。但糖尿病作为一种慢性疾病，患者本人的自我管理在其中发挥了重要作用。所以，在糖尿病患者中使用医患共同决策，能够发挥患者主观能动性，提高患者依从性，改善治疗效果，促进医患关系和谐。

然而，随着现代医学的发展，糖尿病治疗逐渐多样化。在治疗中需依据患者基本病情、合并症情况、文化背景、经济状况、工作性质、生活方式、个人偏好等做出选择。这需要医护人员花费大量时间与患者进行沟通解释、分享信息，必然使决策时间延长[1]。但研究发现，时间过长的沟通反而会增加决策困难，因为延长沟通时间会弱化医患共同决策本身需要关注的核心问题[2]。

决策辅助工具(patient decision aids，PDA)是通过网页、视频、手册等手段，呈现不同治疗方案的风险、结局、花费及对患者身体状况和生活方式的要求等信息给患者，使患者能对不同治疗方案进行学习和比较。研究显示，决策辅助工具可以协助患者参与共同决策，提高决策质量[3-4]。但对于使用决策辅助工具帮助糖尿病患者参与医患共同决策效果的研究目前尚不充分。本研究拟探讨糖尿病患者对使用决策辅助工具帮助自身参与医患共同决策的态度。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

本研究采用横断面调查的研究方法；经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准，研究对象均自愿签署知情同意书。

于2017年3月～2019年1月，在首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科门诊连续入选符合1999年世界卫生组织诊断标准的、使用过医患共同决策辅助工具的糖尿病患者200例，知情同意并自愿参加本研究。如有以下情况之一则从本研究中排除：(1)情绪波动明显；(2)精神疾病；(3)明显认知、语言功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 制作问卷

问卷内容分为研究对象基本临床资料调查、研究对象对使用决策辅助工具帮助医患共同决策态度的调查。问卷经5次修改，由十余位临床医学和循证医学专家参与讨论与评价，经修改后形成终稿。在开始正式调查之前，将20份问卷分发给20位调查对象进行预测试，两周后再次给相同调查对象发放相同的问卷，比较两次结果，得出复测信度系数为0.85。

1.2.2 问卷调查

由受过专门培训的研究者对研究对象进行问卷调查工作。研究对象现场填写问卷，要求10分钟内独立完成。

1.2.3 调查内容

(1)调查对象的基本临床资料：性别、年龄、受教育程度、糖尿病病程、血糖控制情况等。

(2)调查对象对使用决策辅助工具进行医患共同决策的态度：①您认为患者是否有必要参与临床决策(单选题：有必要、没必要)；②您认为谁应参与临床决策(多选题：医生、护士、药师、营养师、健身教练、患者本人、患者家属)；③您是否支持使用决策辅助工具(单选题：支持、反对)；④您支持或反对使用决策辅助工具的原因(主观题)。

1.2.4 统计分析

本研究应用SPSS 22.0软件进行数据统计与分析。结果中的计数资料用频率和百分比的方式表示，采用χ2检验比较组间差异。使用Logistic回归分析明确糖尿病患者对参与医患共同决策和使用决策辅助工具态度的影响因素。均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床资料

共有196名糖尿病患者作为符合标准的调查对象进入统计分析。其中性别：男性110人(56.12%)，女性86人(43.88%)；年龄：≤40岁有24人(12.24%)，41岁～60(含60)岁有122人(62.24%)，>60岁有50人(25.51%)；受教育程度：初中及以下有70人(35.71%)，高中及中专有88人(44.90%)，大专及以上有38人(19.39%)；病程：≤5年有50人(25.51%)；6年～15(含15)年有66人(33.67%)；>15年有80人(40.82%)；血糖控制情况：糖化血红蛋白≤7%有58人(29.59%)，7%<糖化血红蛋白≤9%有68人(34.69%)，糖化血红蛋白>9%有70人(35.71%)。见表1。

表1 糖尿病患者对自身参与临床决策态度的组间比较[n(%)]

2.2 糖尿病患者对参与自身医疗决策的态度

共有152名(77.55%)糖尿病患者认为患者有必要参与自身医疗决策(即支持医患共同决策模式)，但仍有44名(22.45%)患者认为没必要参与自身医疗决策。

组间比较可见，不同年龄、受教育程度、病程和血糖控制情况的患者对医患共同决策的态度差别具有统计学意义。Logistic回归分析显示，年龄(OR=1.077，P<0.001)和受教育程度(OR=0.189，P<0.001)是糖尿病患者是否愿意参与自身医疗决策过程的独立影响因素，可以认为年轻、受教育程度高的糖尿病患者更愿意参与到自身医疗决策过程中，见表2。

表2 影响糖尿病患者参与自身医疗决策的因素

当患者在考虑谁应参与临床决策时，医生排在第一位(100.00%)，之后由高到低的依次是护士(85.20%)、药师(82.65%)、患者本人(77.55%)、营养师(67.86%)、患者家属(51.53%)、健身教练(19.90%)，见表3。

表3 糖尿病患者对临床决策主体认知的频次统计

2.3 糖尿病患者对使用决策辅助工具的态度

本次研究中，共有142名(72.45%)糖尿病患者支持使用决策辅助工具，但仍有54名(27.55%)患者反对使用决策辅助工具。

进一步组间比较可见，不同性别、年龄、受教育程度的患者对使用决策辅助工具的态度差别有统计学意义，见表4。Logistic回归分析显示，年龄(OR=1.055，P=0.001)和受教育程度(OR=0.469，P=0.003)是糖尿病患者是否愿意使用决策辅助工具的独立影响因素，可以认为年轻、受教育程度高的糖尿病患者更愿意使用决策辅助工具，见表5。

表4 糖尿病患者对决策辅助工具态度的组间比较[n(%)]

表5 影响糖尿病患者对决策辅助工具态度的因素

2.4 糖尿病患者支持或反对使用决策辅助工具的原因

糖尿病患者对使用决策辅助工具持积极态度的原因主要为：(1)决策辅助工具帮助患者加深了对糖尿病相关知识的了解，增强了患者战胜疾病的信心(67.86%)；(2)患者能通过决策辅助工具，根据自身情况表达对治疗的偏好，由此形成的医疗决策，使患者依从性更好，治疗效果更好(52.55%)；(3)患者可以通过决策辅助工具，了解决策要点，使患者在遇到突发事件时可以从容应对(27.55%)；(4)患者使用决策辅助工具，更易参与医疗决策过程，使患者感受到了尊重，达到医患关系的进一步和谐(21.43%)。

与之相反，部分糖尿病患者对使用决策辅助工具持消极态度的主要原因有：(1)患者希望直接从医护人员处获得个体化建议(18.37%)；(2)决策辅助工具给予的信息太多，患者短期内很难理解(11.73%)；(3)决策辅助工具告知患者的治疗选择太多，患者陷入选择焦虑(11.22%)；(4)学习决策辅助工具的内容需要患者花费较多时间，患者认为其费时费力，效率较低(4.59%)。

3 讨论

3.1 医患共同决策的提出

医患共同决策逐渐被倡导为理想的临床决策方式之一。传统医疗模式中，传统医患关系的概念使医护人员掌握主导权、处于支配地位，而患者处于被动地位、扮演顺从者的角色。而随着社会发展，患者赋权运动的兴起，从而产生了医患共同决策这一新的临床决策模式。世界卫生组织近年来也建议尊重患者权益，在进行临床决策时使用医患共同决策这一模式，以保障患者参与决策的权利，促进人文关怀。

医患共同决策一词首次于1972年由Veatch[5]提出。1997年，Charles 等[6]提出了关于医患共同决策更清晰的概念。随后，医患共同决策这一概念于2005年被我国引入[7]。我国目前主流的医患共同决策的概念是，基于医护人员和患者一起参与，结合了患者本人的偏好和结局的多种可能行，得到医患双方都能认同的、最适合患者个体的医学选择的过程。这个概念指出医患共同决策是过程，而不是结局。根据这个定义，医患共同决策给患者提供了参与自身决策的机会，对于患者来说，医患共同决策不但是选择过程也是学习过程。它与西方早期医患共同决策的定义相比，更加强调医患共同决策的信息交流过程，更加侧重于推动医务人员与患者沟通的实践方面[8]。

3.2 推进医患共同决策中遇到的问题

医患共同决策是现代医学伦理的要求，体现人文关怀。但在实践中，也确实存在一些因素阻碍患者参与医患共同决策，大致包括以下几个方面：相当一部分医务工作者希望保持对患者的控制；医患共同决策需要医务工作者花费大量时间来教育和回应患者，就目前我国医疗资源的紧张程度而言，不太容易实现。在患者方面，参与决策意愿不强的原因多是由于患者焦虑与获取相关的信息不充分，甚至是不准确造成的[9]。因此，提高患者获取信息的能力对提高患者参与共同决策的意愿非常关键。

本研究发现，绝大部分参与调查的糖尿病患者对医患共同决策持积极态度，提示医患共同决策可以给予糖尿病患者更好的治疗体验，患者接受度高。

虽然如此，但仍有少部分患者认为没必要实行医患共同决策，认为制定治疗决策的主要责任在于医生、护士和药师。这一结果显示，在推进医患共同决策中，患者方面遇到的主要问题可能与患者不能直面决策的选择困难和不确定性有关。治疗的备选方案及利弊分析等信息往往是患者最关心的问题，也是造成患者决策不确定和选择焦虑的重要原因，这与患者信息获取相对困难直接相关。

并且本研究发现，年轻和受教育程度高的糖尿病患者更愿意参与到医患共同决策中，这可能和这部分人群对信息的获取和筛选能力更强有关。这一结果进一步支持了信息获取是促进糖尿病患者参与医患共同决策的关键。

3.3 决策辅助工具对医患共同决策实施的帮助作用

研究发现，应用决策辅助工具可以有利于患者更加清晰地获取信息，对患者参与决策有明显的帮助[10]。决策辅助工具是基于现有的最佳循证证据系统设计的一种工具，该工具以清晰、易理解和平衡的方式显示涉及每个备选方案的获益、危害和不确定性，以帮助非专业人士与医护人员一道决策。相较于常规的健康教育材料，决策辅助工具提供了详细、具体且个性化的选项及其相应结果，指导患者为共同决策作好准备[11]。决策辅助工具被认为是落实医患共同决策模式的有效手段[12]；通过决策辅助工具的使用，患者获得全面和平衡的信息，这为患者参与医患共同决策提供了基础[13]。既往有研究发现，决策辅助工具能够提高患者的知情程度、降低决策冲突、提高患者决策积极性、使患者更加清楚自己的价值观和意愿、提高患者的决策满意度与决策质量[14]，是推进医患共同决策的有效途径之一[15]。

本研究中绝大部分的糖尿病患者对使用决策辅助工具持积极态度。其原因主要为决策辅助工具可以帮助患者更好地获得医疗信息、更有利于患者参与医疗决策、形成更加适合的个体化最终决策，更好地应对突发状况，并使患者在参与医疗决策的过程中更加充分地感受到人文关怀。

3.4 阻碍决策辅助工具使用的原因

但是本研究发现，即使大部分糖尿病患者支持使用决策辅助工具，但仍有部分患者不愿使用决策辅助工具，甚至即使在支持医患共同决策模式的患者中，仍有部分患者不支持使用决策辅助工具(19人)。

随后，笔者分析了糖尿病患者产生对决策辅助工具消极态度的具体原因发现：相当一部分患者更愿意直接和医护人员交流而不是使用决策辅助工具。这说明决策辅助工具不能取代医护人员对患者的沟通教育，而只能帮助患者为与医护人员进行共同决策做好准备。在Gummersbach等[16]进行的一项随机对照试验中，有近一半的患者表示医护人员的建议是她们做出决策最重要的因素。可能原因是：虽然决策辅助工具使患者知情程度提高，但并未真正澄清患者价值。患者面对决策时的不确定性时，很容易产生焦虑，且这种焦虑很难被完全消除；并且当患者获得的个体化的风险获益信息不充分时，或患者获得的信息质量、数量及呈现方式不足以让患者信赖时，也不能降低患者决策时的不确定感和焦虑。本研究发现，虽然决策辅助工具能辅助患者与医护人员进行决策沟通，但并不能替代医护人员的角色。

分析原因还发现，信息过多和专业性过强也是使糖尿病患者对使用决策辅助工具持消极态度的原因之一。患者可能因理解困难、选择焦虑和耗费精力过多等的原因对使用决策辅助工具出现负面评价。

研究发现，年轻和受教育程度高的患者也对使用决策辅助工具的接受度更高。这可能是由于这部分人群的思想更开阔，接受新生事物的能力和学习能力更强。这也预示着随着中国国民经济水平的发展和国民素质的提高，决策辅助工具的应用前景也更加宽广。另外，在今后开发决策辅助工具时，也应注意工具的简明性和通俗性，便于让更多的患者接受。

3.5 对使用决策辅助工具辅助医患共同决策潜力的挖掘

本次研究的另一个有趣的结果是，即使在不支持医患共同决策的患者中，仍有部分患者支持使用决策辅助工具(9人)。通过分析这部分糖尿病患者产生这种态度的原因，发现虽然这部分患者认为把医疗决策权交给医护人员，充分信任权威可以获得安全感，但他们也认同通过使用决策辅助工具可以帮助患者进一步学习糖尿病的相关知识；但同时他们也认为决策辅助工具增加了他们的焦虑，降低了决策效率。这也从另一个角度说明，这部分糖尿病患者仍可能有参与临床决策的潜在愿望，但只是其他因素导致患者仍然希望医护人员代替他做出决定。张琼文等[17]发现患者愿意参与自身临床决策，但又因自身存在信息局限性而焦虑；临床医护人员可以通过帮助患者获得相关信息，并与患者一起分析这些信息，进而促进患者参与决策的意愿。

4 结语

大多数糖尿病患者支持医患共同决策模式，并认同决策辅助工具在帮助患者参与治疗决策过程中的作用。并且，年轻、受教育程度高的糖尿病患者更愿意接受医患共同决策模式和决策辅助工具。但本研究也发现决策辅助工具不能替代医护人员的角色，糖尿病患者需要医护人员的个体化帮助，再辅之以决策辅助工具。本研究也为今后研发和使用针对糖尿病患者的决策辅助工具提供了一定的依据。