脑卒中吞咽功能障碍主要照顾者照护技能培训内容的构建

王 涵，李鸿艳，郑茶凤，邹田子

吞咽功能障碍是脑卒中疾病最常见的并发症，占脑卒中病人的28%～67%[1]。病人常表现为进食困难、饮水呛咳、误吸等，如不得到及时缓解还会导致营养不良、吸入性肺炎、窒息甚至危及生命，严重影响脑卒中疾病的康复，增加病死率[2]。目前促进吞咽功能恢复的最佳方法是进行科学、专业的康复训练。住院期间病人经过治疗和康复训练，吞咽障碍能在一定程度上得到改善，但是出院后病人还需在家持续康复，这就需要主要照顾者协助进行[3]。研究发现[4-6]，主要照顾者是否接受过相关内容的培训对病人家庭康复质量与效果有着明显的影响。因此，脑卒中吞咽障碍病人的主要照顾者有必要学会如何正确照护病人以及协助病人进行科学的康复训练。然而，我国院外延续性护理方面的内容依然缺乏共识[7]，照顾者照护技能培训主要通过医护人员在病人出院前进行健康指导实现，内容更无形成共识。因此，本研究拟构建脑卒中吞咽功能障碍主要照顾者照护技能培训内容，旨在为病人主要照顾者提供一份科学、合理的培训内容，为促进家庭照顾者吞咽障碍康复护理能力的提高提供一定的参考依据。

1 方法

1.1 初步构建培训内容，形成专家函询问卷 通过查阅《康复护理学》[8]、中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[9-10]、老年吞咽障碍病人家庭营养管理中国专家共识(2018版)[11]等资料，从文献中总结脑卒中吞咽障碍病人家庭护理需求[12-13]，初步构建出脑卒中吞咽功能障碍病人主要照顾者照护技能培训内容。具体内容如下。

1.1.1 专家情况调查表 包括基本情况调查：包括姓名、年龄、单位、学历、专业、职称、联系方式等。专家熟悉程度调查表：分为“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5级,依次赋值为1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。专家判断依据调查表：包括理论分析、实践经验、参考国内外文献、主观判断4个方面，依据程度分为“大、中、小”3个层次。赋值情况如表1。

表1 专家判断依据赋值情况

1.1.2 专家函询表 第一轮专家函询表包括疾病相关知识、基础训练、摄食训练、代偿性训练、管饲护理、家庭护理、误吸、营养管理等8个一级指标、31个二级指标。各项指标的重要性和可行性评价采用Likert 5级评分法，其中重要性：1分“不重要”，2分“有点重要”，3分“重要”，4分“很重要”，5分“极为重要”；可行性1分“极不可行”，2分“不可行”，3分“一般”，4分“可行”，5分“非常可行”。

1.2 专家的选择 选取江西省三级甲等医院脑卒中吞咽功能障碍康复护理领域的15名专家作为函询对象。专家入选标准：①从事脑卒中吞咽功能障碍或相关康复工作，有丰富的临床经验者(康复医生、康复治疗师、康复护士)；②学历要求在本科以上，职称要求在副高以上者；③在相关领域工作时间在5年及以上者；④愿意参与科研调查，并能坚持完成专家函询者。

1.3 Delphi函询实施过程 采用纸质版或电子版问卷形式进行函询，每轮函询时间控制在5 d内。根据第一轮函询结果，遵循指标筛选原则[14]，即同时满足重要性与可行性均数≥4.0，变异系数≤0.25的指标，对一、二级指标及其指标内涵进行修改、添加或删除，同时把与第一轮专家意见标注出来，形成第二轮专家函询问卷。在第二轮专家咨询问卷全部回收后再次对专家意见进行整理分析和统计处理，专家的意见基本趋于一致，结束函询。

1.4 统计学方法 通过计算函询问卷的回收率和专家意见提出率来分析专家积极性；通过专家判断依据系数(Ca)与熟悉程度系数(Cs)计算权威系数(Cr)以反映专家权威程度；通过计算变异系数(CV)与肯德尔和谐系数(W)反映专家意见一致性。采用SPSS22.0软件进行统计分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家基本情况 第一轮函询选取了专家20人，同时参加了第二轮函询共15人。参与函询专家来自江西省5所三级甲等医院，涉及康复护士、康复医生与治疗师。基本资料情况见表2。

表2 函询专家的基本资料

2.2 专家积极性 两轮函询结果专家均在5 d内返回。第一轮函询共邀请了20名专家参与，收回15份，回收率75.00%；第二轮函询发出问卷15份，共收回有效问卷15份，有效率100.00%。两轮函询专家积极性分别为75.00%和100.00%。其中一轮函询有8名专家提出修改意见，占比53.3%；二轮函询有2名专家提出修改意见，占比13.3%。

2.3 权威程度 通过公式Cr=(Ca+Cs)/2计算出本专家权威系数。第一轮专家Cs与Ca分别为0.80，0.96；第二轮专家Cs与Ca分别为0.80，0.96，因此两轮函询专家权威系数均为0.88。

2.4 专家意见一致性程度

2.4.1 专家意见协调程度 以Kendall和谐系数(W)说明专家意见协调程度，两轮函询统计结果见表3。

表3 专家意见协调程度

2.4.2 两轮函询各级指标评价结果 第一轮函询各级指标重要性得分在3.80～5.00分，变异系数(CV)范围为0.000～0.426；可行性得分在3.30～5.00分，CV范围为0.000～0.655。第二轮函询各级指标重要性得分在4.70～5.00分，CV范围为0.000～0.112；可行性得分在4.40～5.00分，CV范围为0.000～0.152。本研究经过两轮函询后，专家的意见基本达到一致，最终形成的“脑卒中吞咽功能障碍主要照顾者照护技能培训内容”包含8个一级指标、29个二级指标。两轮函询后各级指标具体评价结果见表4。

表4 脑卒中吞咽功能障碍病人的主要照顾者培训指标

3 讨论

3.1 研究方法的科学性 Delphi法，即德尔菲法，是指标体系构建研究中最为普遍的、科学成熟的方法[15-16]。Delphi法具有匿名性、信息反馈性以及统计推断性等优势[16]，这有利于发挥每位专家的优势，得到的结果比较全面、客观且具有说服力。对于脑卒中吞咽功能障碍主要照顾者的培训内容，目前尚未完全达成共识，使用Delphi法较科学、可靠。

3.2 专家代表性、积极性和权威性分析 为确保研究结果的可靠性与科学性，函询专家的选择遵循以下3个原则[17]。①代表性：本研究专家来自本省5所综合性三级甲等医院，涉及工作岗位不同而且专业性强。超过86.7%以上的专家在康复护理领域工作10年以上，具有丰富的工作经验。根据德尔菲专家函询要求，专家函询人数一般在8～20人[18]，本研究两轮均符合要求。②积极性：问卷回收率超过70%则说明专家积极性较高[19]。本研究两轮专家积极性超过75%，且分别有8名和2名专家在两轮函询中提出意见。③权威性：一般认为Cr≥0.7为可接受，>0.8则表示专家对内容的选择有较大把握[19]。本研究两轮专家函询的权威系数(Cr)均为0.88，说明本研究结果可靠性较大。

3.3 专家意见一致性分析 本研究通过肯德尔和谐系数(W)与变异系数(CV)来判断一、二级指标结果的可信程度。第二轮一级与二级指标的重要性与可行性经Kendall′s W检验，P均<0.05；变异系数均小于0.25，即本研究结果专家一致程度较高。

3.4 脑卒中吞咽障碍主要照顾者照护技能培训内容分析 经过两轮Delphi专家咨询法修订后，综合专家意见和筛选标准，最终得到的脑卒中吞咽功能障碍主要照顾者照护技能培训内容共包括一级指标8个，二级指标29个。①一级指标：第一轮专家函询时，部分专家认为“7.误吸”的名称不完整清晰，综合专家意见后更名为“误吸的预防和处理”。对于“6.家庭护理”，有专家认为其指标名称不太合适，与其他指标内涵释义有交叉，故讨论后改为“口腔护理”。二轮专家函询之后，一级指标专家意见一致，没有修改。②二级指标：第一轮函询之后，大部分专家对“1.1 吞咽功能障碍的概念和临床表现”可行性评分较低，并提出修改意见，认为很多照顾者不能理解概念和临床表现的知识，应该根据文化水平程度进行。专家建议主要照顾者需了解遇到什么情况时应带病人入院治疗或者复诊，故增添指标“1.4 入院指证及复诊指导”。“5.1 插管技术”这一指标争议较大，专家意见协调程度较低，虽然间歇插管技术在临床推广实施，但考虑其专科操作性较强，需要一定的技术和经验，且在家中操作风险性过大。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》也指出，重要是置管标准化，可培训有条件的家属和病人[9]。经综合考虑之后删除了该指标。指标“6.2 环境护理”意见分歧大，重要性和可行性评分均低于4分，大多专家认为这属于生活常识，因此删除该条目。专家认为“8.3 进食的协助”与“3.4 食物在口中的位置”内容有重复可以考虑合并，遂将“8.3 进食的协助”删除。专家提出病情较轻且能力允许的病人可以在主要照顾者的指导下使用电动牙刷，不仅可以清洁口腔而且有刺激颜面部肌肉的作用，与李凤玉[20]报告一致，故添加指标“6.2 电动牙刷的使用”，并且修改“6.1口腔护理 ”为“协助口腔护理”。此外，专家对部分指标内涵提出意见，如“3.4 食物在口中的位置”增加内涵“放入后可将匙背轻压舌部”等，均做了相应修改。

4 研究不足与展望

本研究专家仅来自本省，研究结果仅适合于在本省开展脑卒中吞咽功能障碍主要照顾者照护技能培训项目的参考。下一步编制培训手册开展培训，通过深入实践，充分了解脑卒中吞咽功能障碍病人与照顾者需求，同时扩大专家函询范围，为制定行之有效的脑卒中吞咽障碍病人延续护理照顾者培训计划提供依据，为将来脑卒中吞咽障碍病人延续护理标准提供参考。