超声造影对小儿膀胱输尿管反流的诊断价值研究

李性希，张碧宏，黎 见

（中山市博爱医院超声科 广东 中山 528403）

小儿膀胱输尿管反流是一种泌尿系统疾病，指尿液由膀胱逆流到上尿路中。研究显示，在反复尿路感染患儿中，该疾病的发生率可达到10%～40%，而在无症状儿童中，该疾病发生率为1%左右[1]。小儿膀胱输尿管反流按照原因可分为两种，一种是原发性反流，引发原因为根本缺陷出现在输尿管膀胱连接部抗反流机制，最为常见的是尿道瓣膜；另一种是继发性反流，引发原因为机械性或功能性尿道梗阻，最常见的是神经源性膀胱[2]。通常，小儿膀胱输尿管反流会并发尿路感染，随着病情进展，肾瘢痕出现。此外，即使尿路感染未发生，肾内高压存在时，引发肾内反流，形成肾瘢痕。儿童反流性肾病诱发原因中，膀胱输尿管反流是最常见的因素，有30%左右患儿最终病情进展为肾功能衰竭[3]。因此，小儿膀胱输尿管反流要能及早诊断，进而及时的实施相应的干预，有效改善患儿预后。临床诊断小儿膀胱输尿管反流时，因该疾病特异性临床表现并不存在，所以十分依赖于影像学检查。近年多项研究显示，该疾病诊断中超声造影具有较高的应用价值[4]。本院怀疑患儿患有膀胱输尿管反流时，即应用超声造影诊断，诊断效果较理想。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院30例疑为膀胱输尿管反流的患儿，收治时间2019年3月—2020年3月，男25例，女5例；年龄2个月～8岁，平均年龄（3.6±0.8）岁；病程2 d～11个月，平均（17.3±5.8）d；反复尿路感染3例，可疑后尿道瓣膜8例，肾积水并输尿管扩张19例。纳入标准：（1）均为膀胱输尿管反流高风险患儿；（2）知情同意，自愿参与。排除标准：（1）先天性泌尿系统结构畸形；（2）临床资料不完整。

1.2 方法

所有患儿先接受超声造影检查，再接受VUCG检查。

1.2.1检查仪器及造影剂 （1）仪器：彩色多普勒超声检查仪（飞利浦IE elite），探头选用C5-1，频率3～5 MHz, Contrast实时超声造影软件内置在仪器内，机械指数、深度等造影条件保持一致。（2）造影剂：SonoVue（意大利Bracco公司），白色冻干分泌利用生理盐水5 mL溶解，经人工振摇后，变成乳状微泡悬液。

1.2.2超声造影检查 导尿管常规留置，膀胱排空，三通管连接导尿管，两端分别连接超声造影剂和生理盐水，生理盐水缓慢滴注，达到半充盈量（充盈量=（年龄+2）×30）后，将造影剂1 mL推注进去，完成后生理盐水继续滴注，直到达到充盈量，接着将导尿管夹闭。注入造影剂后，模式转换为CPS，频率、机械指数分别设置为1.5 MHz、0.15，经5～10 min的连续实时观察，动态存储图像。接着指导患儿做出排尿动作，如无法配合，可让患儿哭泣，对膀胱情况、输尿管情况、肾盂肾盏情况实时观察。探头改为扇形，频率4～6 MHz，在矢状面上，男孩于阴囊水平放置探头，并通过盆腔于下腹壁正对耻骨区域放置探头开展检查，女孩则通过盆腔于下腹壁正对耻骨区域部位放置探头检查。患儿排尿过程中，膀胱颈、尿道、输尿管、肾脏均能显示出来，统计患儿尿量，动态资料予以保存。给予膀胱扫查，将残余尿量容积、反流尿量、反流尿量/混悬液总量计算出来。

1.2.3图像观察及疾病分级 患儿输尿管或肾盂出现造影剂后，即可诊断为膀胱输尿管反流。超声造影检查后，再行VUCG检查，以此检查结果作为金标准，分级反流程度[5]：Ⅰ级：反流仅达到输尿管下1/3段；Ⅱ级：反流已经达到输尿管、肾盂肾盏，但扩张并未发生，肾盂有着正常的穹隆；Ⅲ级：已经扩张和（或）扭曲输尿管，程度为轻中度，肾盂穹隆未变钝，或轻度变钝；Ⅳ级：已经扩张和（或）扭曲输尿管，程度为中度，中度扩张肾盏，完全消除穹隆角，大部分肾盏乳头压痕仍然存在；Ⅴ级：严重扩张、扭曲输尿管，严重扩张神肾盂肾盏，肾盏消除乳头压痕。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。诊断方法一致性采用Kappa分析法评价，Kappa值超过0.90表示具有很好的一致性，0.75～0.89表示具有好的一致性，0.40～0.75表示具有较好的一致性，低于0.39表示一致性差。

2 结果

2.1 两种诊断方法检出情况

30例患儿中，肾输尿管单位共60个，超声造影诊断的敏感性为91.7%，特异性为88.9%，阳性预测值为84.6%，阴性预测值为94.1%，见表1。

表1 两种镇诊断方法检出情况（例）

2.2 两种诊断方法尿液反流分级一致性比较

超声造影诊断的反流分级与VCUG一致的肾输尿管单位共17个，其中Ⅰ级1个，Ⅱ级2个，Ⅲ级7个，Ⅳ级5个，Ⅴ级2个；VCUG诊断的反流等级均未高于超声造影，而超声造影诊断的反流等级有2个，1个超声诊断为Ⅱ级，而VCUG诊断为Ⅰ级，1个超声诊断为Ⅲ级，而VCUG诊断为Ⅱ级。具体见表2。经Kappa检验，二者具有很好的一致性，Kappa值0.947。超声造影与VCUG检查图像见图1、图2。

表2 两种诊断方法尿液反流分级情况（例）

图1 VCUG检查图像

图2 超声造影检查图像

3 讨论

小儿存在膀胱输尿管反流时，泌尿系感染会反复发生，当肾组织反流入感染的尿液后，可造成肾实质损害，进而形成肾瘢痕，并发生一系列反流性肾病，严重时引发终末期肾病[6]。因临床治疗泌尿系感染患儿时膀胱输尿管反流具有重要的意义，临床医生对该疾病的早期诊断越来越重视。

现阶段，临床多采用直接性放射性核素膀胱现象和VCUG诊断膀胱输尿管反流，且以VCUG作为金标准，但前者存在放射性，后者存在创伤性，再加上仅能短时间观察、空间分辨率不高，极大地限制了这两种方法在临床中的应用[7]。利用超声诊断该疾病时，具有明显的优势，包含无创、可重复开展等，但二维超声、彩超无法直接诊断，原因是二者都不能对反流的直接征象实时动态观察[8]。近年来，国内外学者都提倡利用超声造影诊断小儿膀胱输尿管反流，并一直认为此种检查方式具有显著的优越性[9]。超声造影中，造影剂选择SonoVue，使增强时长达到30 min，且能获得更高密度的均匀的回升，可更加容易的发现反流情况，即使反流达到肾盂肾盏，且扩张并未发生，在微泡连续运动的辅助下，也能准确发现[10]。此外，检查过程中，与CPS成像技术相结合，可使谐波信号的敏感性增强，让造影剂的使用剂量减少。本研究中，金标准采用VCUG检查结果，对比发现，超声造影诊断的敏感性为91.7%，特异性为88.9%，阳性预测值为84.6%，阴性预测值为94.1%，同时在反流分级方面超声造影结果高度一致于VCUG，说明超声造影具有较高的应用价值，临床应用的可行性较高。

综上，小儿膀胱输尿管反流应用超声造影诊断时，具有较高的诊断准确率，并能相对准确的判定反流分级，有助于及早发现、及早干预该疾病，预防发生后续肾损害。