急诊胸痛综合风险评估量表在急诊高危胸痛患者诊治中的应用价值

吴彪 管健 郭旭昌

急诊科是医院的前沿阵地,其所接诊的患者多为急危重症患者。急性胸痛患者为常见疾病类型,这类疾病的病因较复杂,且危险程度高,对患者生命构成极大威胁［1］。胸痛中心急性非创伤性高危胸痛病因主要有急性冠状动脉综合征(ACS)、肺动脉栓塞(PE)、主动脉夹层(AD)等3 种,其病情凶险、危害性大,如不及时救治,病死率极高。这几种高危胸痛患者的临床表现有时较为相似,在初步诊断中难以鉴别,容易出现误诊现象,耽误最佳抢救时机,增加患者并发症发生率,甚至病死率［2］。因此,为了尽快明确诊断,以往常规分诊诊断流程已无法适应需求,必须优化急诊分诊流程,采用综合风险评估量表是达此目的新思路,使确诊时间缩短,抢救效果倍增［3］。目前急诊科最常用的风险评估量表为心脏评分法(HEART)量表,虽然能快速区分高危胸痛和低危胸痛,但都难以鉴别三种胸痛病因,为了增强其鉴别诊断能力,应不断完善量表评价子项目,即选用D-二聚体指标进行检测,由此筛选急诊高危胸痛中的PE、AD,为后续进一步CT 或CT 血管造影(CTA)等检查提供依据,达到快速确诊目的［4］。本研究主要分析急诊胸痛综合风险评估量表在急诊高危胸痛患者诊治中的临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月1 日～2020 年12 月 31 日东莞市东部中心医院急诊科胸痛中心收治的急诊高危胸痛患者126 例,按诊断流程不同分为观察组 (67 例)与对照组(59 例)。其中对照组中,男33 例,女26 例；平均年龄(63.21±3.24)岁；ACS28 例,PE17 例,AD14 例。观察组中男39 例,女28 例；平均年龄(62.38± 3.57)岁；ACS31 例,PE21 例,AD15 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经广东省东莞市东部中心医院道德伦理委员会批准,均签署知情同意书。纳入标准：①年龄＞18 周岁；②急诊高危胸痛患者。排除标准：①创伤性胸痛患者；②慢性胸痛患者；③有精神病史、存在认识障碍,且服用精神类治疗药物患者；④患有肝肾疾病、肿瘤患者。

1.2 方法 收集患者的性别、年龄、发病原因及急诊科停留时间、确诊时间、误诊例数、并发症发生例数、死亡例数等临床资料。对照组采用常规诊断流程：对患者进行问诊,为患者测量生命体征,获取生命体征指标,询问患者胸痛程度、持续时间,加以记录。依据生命体征指标结果和询问既往病史记录,且在10 min 内完成心电图,确定分诊计划等急诊胸痛诊断流程,应将高危胸痛患者按照胸痛中心处理原则进行分组,并迅速实施救治。观察组采用改良版(Sanchis 版)急诊胸痛综合风险评估量表分诊救治。①急诊胸痛综合风险评估量表的制定：借鉴Sanchis 学者的研究内容实现急诊胸痛综合风险评估量表的制定,量表项目最高赋值为2 分,最低赋值为0 分,项目主要包含病史、危险因素、年龄、肌钙蛋白Ⅰ、心电图、D-二聚体等指标,低风险为0 分,中风险为1 分,高风险为2 分；患者病情评定标准：0～3 分为低危风险；4～6 分为中危风险；7～12 分为高危风险［5］。②急诊胸痛综合风险评估量表的使用：患者入院后应迅速利用综合风险评估量表对患者的病情进行评估,初步确定患者病情的危险程度及病因,为后续进一步诊断与抢救争取宝贵时间,从而能尽快明确诊断和实施正确的救治措施。见表1。

表1 Sanchis 版急诊胸痛综合风险评估量表

1.3 观察指标 比较两组患者急诊科停留时间、确诊时间、误诊率,并发症发生情况及病死率。并发症包括心源性休克、恶性心律失常、急性心力衰竭、肺梗死、心脏压塞。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急诊科停留时间、确诊时间、误诊率比较 观察组急诊科停留时间(86.13±28.17)min 及确诊时间(78.65±26.45)min 均短于对照组的(116.85± 13.52)、(106.52±13.21)min,而误诊率4.48%明显低于对照组的15.25%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者急诊科停留时间、确诊时间、误诊率比较［,n(%)］

表2 两组患者急诊科停留时间、确诊时间、误诊率比较［,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者并发症发生情况及病死率比较 观察组患者的心源性休克、恶性心律失常、急性心力衰竭、肺梗死、心脏压塞发生率及病死率均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况及病死率比较［n(%)］

3 讨论

近年来,急性创伤性急诊胸痛患者发病率呈逐年上升趋势,为了面对这类疾病发展的不利局面,全国各地具有一定规模的医院相继建立了各自急诊胸痛中心,能使发病患者得到准确而快速的救治。急性非创伤性胸痛疾病的发病原因较为复杂,在患者确定诊疗方案前应明确患者高危胸痛疾病的类型,即心血管因素类型或非心血管因素类型,其中以心血管疾病所致的高危胸痛危险性较高,且对患者身体危害性较大［6］。

在胸痛中心大多拥有完整的诊断流程,但胸痛综合风险评估量表并不常用。在急诊科室中,快速确诊高危胸痛患者是胸痛中心各位医务人员的首要工作,为后续诊疗创造有利条件。目前最常用的临床估量有心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)、全球急性冠状动脉事件注册评分(GRACE)、HEART 等危险评分模型,但它们可操作性不强,无法准确评估患者胸痛程度及病因,误诊、漏诊现象时有发生,使得众多高危胸痛患者未受到正确的诊疗,轻者增加患者并发症发生率,重者危及生命［7］。因此,为了提高高危胸痛患者的诊疗质量,本院急诊胸痛中心对HEART 综合风险评估量表进行必要的优化,即Sanchis 模型版。优化后的急诊胸痛综合风险评估量表具有较强的可操作性,计算方法较为简单,评估时间有所缩短,这样及时确定高危胸痛的程度,为后续进一步病因诊断提供检测依据,从而给予患者对症的治疗方案,减少并发症的发生及降低病死率［8］。

在过去的常规诊断流程中,由于没有使用胸痛综合风险评估量表,针对高危胸痛患者急诊分诊人员可依据明显的典型的临床表现进行疾病类型的确诊,但对临床表现不明显、不典型高危胸痛患者有可能发生误诊、漏诊,从而降低高危胸痛患者诊治效果［9］。因此,优化后的胸痛综合风险评估量表的运用能很好地解决这一问题。按照评估分值将患者从轻到重分为3 个等级：即低、中、高风险等级,而且病因相对明了,使得患者可接受个体化诊疗,缩短诊疗时间,为患者的救治争取更多的时间,提升患者治愈率［10］。

综上所述,急诊高危胸痛患者采用急诊胸痛综合风险评估量表具有较高的临床效果,患者急诊科停留时间、确诊时间明显缩短,误诊率减少,且并发症发生率及病死率均明显降低,具有较高的推广价值。