彩色多普勒(TVCDU)、三维彩色能量成像(3D-CPA)联合脉冲多普勒(PW)鉴别卵巢占位病变性质及对恶性病变术前分期的评估价值

胥春霞，赖 欣

乐山市妇幼保健院，四川 乐山 614000

卵巢恶性肿瘤是女性易患的恶性肿瘤之一，由于卵巢的生理解剖结构较为隐蔽复杂，诊断较为困难[1]。临床诊断中提高准确性，有效区分良性和恶性卵巢病变，对于制定后续治疗计划具有重要意义[2]。迄今为止，还没有筛选出卵巢上皮性肿瘤特有的标志物，因而在确诊时大多数卵巢肿瘤已进入晚期。超声检查是当前常用且有效的诊断方法，卵巢肿瘤的超声检查是临床成像的首选，其对具有明显声学特征的良/恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断具有较高诊断符合率[3]。血管生成是包括卵巢肿瘤在内的实体瘤生长、侵袭和转移的必要条件之一[4]。但超声检查仍然有局限性，特别是对于卵巢浆液性肿瘤(介于良性和恶性之间且没有形态特征)，二维超声或彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)定量指标不能做出鉴别诊断[5]。经阴道彩色多普勒超声(transvaginal color Doppler ultrasonography，TVCDU)技术可以显示低流速血管区域，更直观地观察肿瘤中血管的数目和形状。本研究通过TVCDU观察肿瘤血管，脉冲多普勒(pulse Doppler，PW)同步采样技术测定肿瘤血管流速和阻力指数(resistance index，RI)，结合三维彩色多普勒血管成像(three-dimensional color power angiography，3D CPA)评估肿瘤血管的分级，探讨了三者联合在鉴别卵巢占位病变性质及对恶性病变术前分期的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2020年3月在我院就诊的卵巢占位病变患者110例，年龄29～68岁，平均年龄(40.20±11.50)岁；体质量指数19.50～24.50 kg/m2，平均(22.03±2.50)kg/m2。纳入标准：(1)在我院行经阴道多普勒超声检查；(2)均经病理学确诊；(3)无放化疗等治疗史；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并有其他恶性肿瘤者；(2)有血液系统疾病、免疫系统疾病、生殖道感染等疾病。

1.2 检查方法

仪器：IU Elite彩色多普勒超声仪(飞利浦公司)，GE E8彩色多普勒超声仪，探头频率1.0～5.0 MHz；经阴道三维体积探头频率3.0～9.0 MHz。

方法：TVCDU用于显示卵巢肿瘤的内部血管情况，之后激活PW按钮以记录动脉频谱。测量肿瘤供血动脉峰值收缩期流速(systolic velocity，PSV)、舒张末期流速(end diastolic velocity，EDV)、RI和血管指数(VI)。使用三维成像方法进行自动扫描和计算机三维重建，观察卵巢肿瘤中血管的分布，记录肿瘤中血管分布的类型，选择完整且清晰的三维卵巢肿瘤图像并将其保存在超声工作站中。

1.3 图像分析

卵巢肿瘤血管评估方法：Ⅰ级：肿瘤周围有或没有血流信号，内部没有血流信号；Ⅱ级：在肿瘤周围和内部都可以看到血流信号，数量少，并且以点和线分布；Ⅲ级：可以在肿瘤周围和内部看到明显的血流信号，血管很粗，分支很复杂，并且曲折，可以是血管树或血管网络。

卵巢恶性肿瘤临床分期标准参考FIGO 2000[6]。

1.4 观察指标

观察良/恶性肿瘤的超声参数(PSV、EDV、RI、VI)及血管分级。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 病理结果

110例患者中，包括恶性肿瘤49例(包括浆液性囊腺癌23例，黏液性囊腺癌17例，颗粒细胞癌6例，内膜样癌3例)和良性肿瘤61例(其中浆液性囊腺瘤33例，黏液性囊腺瘤28例)。

2.2 良/恶性肿瘤超声参数比较

恶性肿瘤PSV和VI明显高于良性肿瘤(P<0.05)，而RI明显低于良性肿瘤(P<0.05)；恶性肿瘤血管分级Ⅲ级比例明显高于良性肿瘤(P<0.05)，而Ⅰ级比例明显少于良性肿瘤(P<0.05)。见表1。

表1 良/恶性卵巢肿瘤超声参数比较

2.3 恶性肿瘤不同分期超声参数比较

49例恶性肿瘤中，包括FIGO分期Ⅰ期患者10例，Ⅱ期患者14例，Ⅲ期患者25例；FIGO分期Ⅲ患者的VI值和血管分级Ⅲ级比例明显大于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.05)，见表2。

表2 恶性肿瘤不同分期超声参数比较

2.4 超声参数诊断卵巢良/恶性肿瘤的价值

RI、VI、血管分级及二者联合诊断恶性肿瘤的ROC曲线下面积分别为0.794、0.774、0.937和0.966。见表3。

表3 超声参数诊断卵巢良/恶性肿瘤的价值

2.5 超声参数诊断卵巢恶性肿瘤FIGO分期Ⅲ期的价值

VI、血管分级及联合诊断恶性肿瘤FIGO分期Ⅲ期的ROC曲线下面积分别为0.810、0.691和0.955，灵敏性分别为60.00%、84.00%和80.00%，特异性分别为100.00%、54.17%和95.00%，见表4。

表4 超声参数诊断恶性肿瘤FIGO分期的价值

3 讨论

卵巢肿瘤是妇科常见的恶性肿瘤，死亡率居高不下。临床诊断中可以通过使用经腹和阴道二维超声观察卵巢占位性病变的形状、大小、边界、密度、增强形式、是否有转移以及与周围组织的关系，对卵巢的良性和恶性做出判断[7]，卵巢恶性肿瘤的影像学特征为形状不规则、边界不清晰、可见实性肿块或混合性囊肿，有壁结节；良性肿瘤和肿瘤样病变无大网膜或腹膜转移[8]。

肿瘤新血管的形成先于肿瘤细胞群的增殖，肿瘤内部是否存在血管，是区分良性和恶性肿瘤的重要指标。恶性肿瘤的生长、侵袭和转移取决于新血管形成，并且肿瘤血管生成的程度与临床结局有关，提示血管生成与肿瘤侵袭性之间存在相关性[9]。目前临床经阴道超声技术和彩色多普勒技术逐渐得到广泛应用，卵巢肿瘤的检出率已大大提高[10]。TVCDU可显示低流速或肿瘤中直径大于200 μm的血管区域，更加直观清晰；结合PW直接进行频谱分析，测量血管流速和RI，可了解肿瘤的血流动力学特征，且可以在同一心动周期完成数据测量，减少在不同心动周期测量的数据，可提高测量准确性；使用3D-CPA获得三维肿瘤直观血流图，观察肿瘤内部血管情况[11-13]。因此，TVCDU和3D-CPA都能有效地反映卵巢肿瘤血管的状况，即可以从肿瘤血管的分布、形态、数量和血液动力学指标观察肿瘤，从而区分良性和恶性肿瘤。

卵巢肿瘤的内部主要为囊性和囊性固体，因此术前确定肿瘤的性质对于诊断和治疗非常重要[14]。目前，可以根据肿瘤形态学评分，计算肿瘤中实体组织区域的大小，或使用彩色多普勒血流参数和彩色多普勒能量图来鉴定卵巢良/恶性肿瘤[15,16]。本研究结果显示，恶性肿瘤供血血管PSV和VI明显高于良性肿瘤，而RI明显低于良性肿瘤，说明PSV、VI和RI是鉴别卵巢良/恶性肿瘤的良好指标。分析原因可能是卵巢恶性肿瘤中大量新血管走向不规则、管壁缺乏平滑肌，并且随肿瘤分期增高，血液供应需求增加使得新血管数量增加，动脉和静脉之间细小蔓状交通，血管的总横截面积增加，所以RI减小、PSV和VI增大。恶性肿瘤血管分级Ⅲ级比例明显高于良性肿瘤，而Ⅰ级比例明显少于良性肿瘤，并且恶性肿瘤中FIGO分期Ⅲ期患者比例明显高于Ⅰ～Ⅱ患者，这表明在恶性肿瘤中血管生成活跃，随恶性肿瘤的恶性程度及临床分期增大，肿瘤中新生血管数目越多，患者预后越差。

由于TVCDU频谱仅显示某质点的血液动力学特征，不显示低速血流；3D-CPA技术可以显示肿瘤中血管形态的连续性和完整性，重建血管后可以多维方式观察肿瘤内部，不受角度、微细血管及低速血流信号影响，检出率高，两者的结合可以发挥优势互补，充分显示肿瘤血管的分布特征和血流动力学。因此本研究中RI、VI、血管分级联合诊断恶性肿瘤的特异性明显提高，VI、血管分级及联合诊断恶性肿瘤FIGO分期Ⅲ期的ROC曲线下面积分别为0.810、0.691和0.955，灵敏性和特异性均较高。

临床研究中对于乳腺肿瘤良/恶性的诊断常通过TVCDU、3D-CPA联合卵巢肿瘤内的微血管密度(microvessel density，MVD)进行，MVD被认为是可以反映血管生成的黄金标准，可以反映肿瘤的侵袭和转移能力[17,18]。但是MVD需要在手术后对病理切片进行免疫组织化学染色进行回顾性分析，在使用中有局限性。本研究在对卵巢占位病变性质进行诊断及恶性病变术前分期评估中没有进行MVD检查，而是选择PW与TVCDU、3D-CPA技术联合，其鉴别诊断价值较高，但本研究存在样本量较少的缺点，需要进一步扩大样本进行研究。

综上所述，TVCDU、3D-CPA联合PW在鉴别卵巢占位病变性质及恶性病变术前分期评估中有较好的应用价值，值得临床推广应用。