超声造影及动态增强磁共振成像诊断乳腺非肿块样强化病变的价值

李丽环，王 帆

泰康仙林鼓楼医院，江苏 南京 210093

乳腺非肿块样强化(non-mass-like enhancement of breast，NMLE)病变具有明显的病理特征，其成像无肿块样强化征，占位及边界也不显著，并且正常的腺体和脂肪组织混合存在于肿瘤中，使得临床诊断困难[1]。当前，用于乳腺癌诊断的常用和经济的方法是乳腺触诊，该方法在很大程度上取决于检查医生的检查水平和方法，有很大的局限性，漏诊率和误诊率较高。放射学评估使用钼靶、超声、CT等方法获得图像诊断结果，但敏感性和特异性低[2,3]。实时灰度对比增强超声(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是超声领域的研究热点之一，临床诊断应用广泛[4]。动态增强磁共振成像(dynamic enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)是诊断乳腺病变的重要方法，可以用于多个方向的多序列和重复扫描序列成像，可对软组织病灶进行清晰成像[5]。本次研究探讨了CEUS及DCE-MRI在乳腺NMLE良恶性病变诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年10月在我院就诊的NMLE病变患者120例，年龄22～77岁，平均年龄(45.54±9.87)岁。纳入标准：经影像学证实为NMLE；单一病灶；性别为女；患者及家属均阅读并签署了知情同意文件。排除标准：已接受过放化疗等治疗；基础病理资料不全。

1.2 CEUS检查

仪器为 SIEMENS 的 ACUSON S 2000 彩超仪。指导患者仰卧，双手置于头部，完全暴露双侧乳房。使用高频线性阵列探头，先检查健康侧乳房，然后检查患侧，从外周到乳头进行全面扫描。首先以二维模式找到乳房中的肿瘤病变，观察并记录图像，将显示更完整、清晰和丰富的血流信号部分用作观察部分。激活CEUS模式，保持探头稳定，清晰显示乳腺病变，中场和后场增益适当降低。将SonoVue和5 mL生理盐水混合，经过肘静脉注入患者体内，接着注入5 mL生理盐水冲管。动态观察记录血管造影的整个过程，获取病灶增强图像，记录时间-信号强度曲线(TIC)。所有病灶均按照北美放射学会的乳腺影像报告和数据系统BI-RADS 分级标准进行分级[6]，BI-RADS 1～4B级病灶划分为良性，4C～5级病灶划分为恶性。

根据TIC曲线的形态特征，可分为3种类型：I型(流入型)：在动态增强扫描过程中病变的信号强度持续增加，后期的信号增强大于10%;Ⅱ型(平台型)：在动态增强扫描的早期，病变的信号强度增加，在动态增强的中、晚期，信号强度的增减小于10%;Ⅲ型(流出型)：病变的信号强度在动态增强扫描的早期增加，在中后期减少，幅度大于10%。

1.3 DCE-MRI检查

仪器为飞利浦Archieve 3.0T核磁共振仪，体位为俯卧位，嘱患者将双乳房自然垂至线圈内。进行T1WI-FLASH和T2WI-TRIM扫描，参数为TR 4.43 ms，TE 1.73 ms，层厚1 mm。团注钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)后用20 mL生理盐水以相同的速率冲管，注入造影剂后连续扫描5个时间相，延迟25 s，每个相的扫描时间为 1 min 14 s，总共7 min 51 s。分析结果，同时根据BI-RADS分类标准进行良/恶性鉴别，1～4B类提示良性，4C～5类提示恶性。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，用t检验或χ2检验分析组间差异。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 病理结果

120例患者中，包括恶性病变92例、良性病变28例。恶性病变中，有浸润性导管癌67例、导管原位癌20例、浸润性小叶癌3例、黏液癌2例。良性病变中，有乳腺增生17例、乳腺炎性病变6例、乳腺腺瘤5例。

2.2 良/恶性NMLE病变的CUES表现比较

恶性病变的高增强、快进增强和快出消退比例明显高于良性病变(P<0.05)。见表1。

表1 良/恶性NMLE病变CEUS表现比较

2.3 良/恶性NMLE病变的DCE-MRI表现比较

恶性NMLE病变的DCE-MRI表现呈节段分布、内部强化呈簇状比例明显高于良性病变(P<0.05)，而ADC值明显低于良性病变(P<0.05)。见表2。

表2 良/恶性NMLE病变DCE-MRI表现比较

2.4 CEUS和DCE-MRI鉴别NMLE良/恶性病变的价值

CEUS和DCE-MRI诊断NMLE良/恶性病变的诊断价值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 CEUS和DCE-MRI鉴别良/恶性NMLE病变的价值

2.5 典型病例

某患者，女，54岁，病理结果为浸润性导管癌。超声下边界不清晰，见图1a；CEUS显示高增强，中央见灌注缺损，见图1b；DCE-MRI显示病变呈节段分布，见图1c；ADC图像显示病变区ADC值为1.13×10-3mm2·s-1，见图1d；病理结果见图1e。

图1 NMLE病变患者典型图像

3 讨论

NMLE是BI-RADS-MRI中定义的一种特殊形式，恶性病变主要见于原位导管癌、浸润性小叶癌和浸润性导管癌[7]，良性病变则是在乳腺腺病、增生、腺瘤、导管内乳头状瘤和炎症性病变中更为常见[8]。临床上准确辨别NMLE良/恶性病变有利于指导治疗方案，改善患者预后。放射学评估使用钼靶、超声、CT等方法获得图像诊断结果，然后结合组织病理学以获得最终结果。钼靶是检查乳腺病变的首选，可以节省成本，避免不必要的活检和其他影像学检查[9]。钼靶可以识别结节、毛刺、钙化情况，但密度分辨率不高。超声可发现致密性乳腺癌病灶，以及在临床触诊时无阳性反应和在钼靶中未明确发现的病例[10]。CT可以清晰地显示出各个级别乳房的特定解剖结构，还可以发现高度隐蔽的小病变，并且可以客观地评估前纵隔和腋窝区域的淋巴结，但是乳腺癌诊断的敏感性和特异性较低，具有一定局限性[11]。

目前,常见的灌注成像方法主要包括CEUS和DCE-MRI，两者都可以显示出肿瘤的新血管形成和肿瘤周围的血管生成，反映出肿瘤的灌注特点[12]。恶性肿瘤内部新生血管丰富、癌细胞生长代谢旺盛，并且具有网格状血管结构[13]。CEUS所用的造影剂是大分子物质，在传统的多普勒超声检查的基础上，可显示出实质性微循环，进一步提高诊断乳腺良/恶性病变的准确性[14]。DCE-MRI选用的造影剂分子体积较小，可自由渗透到组织[15]。两种成像方法原理不同，均可以反映肿瘤的灌注特征。

本次研究结果显示，120例患者中恶性NMLE病变患者以浸润性导管癌和导管原位癌为主，良性NMLE病变患者主要表现为乳腺增生和乳腺炎性病变。恶性NMLE病变高增强、快进增强和快出消退比例明显高于良性NMLE病变，分析原因可能是与良性病变相比，恶性肿瘤的内部微环境改变，血管生长因子分泌增加，毛细血管异常增加，灌注强度增加。由于恶性乳腺病变中常有血管坏死和微小新生血管形成，因此血管造影显示增强不均匀，快进增强和快出消退病灶明显。ADC可提示组织内水分子扩散情况，对乳腺恶性病变鉴别具有较高效能，但对乳腺NMLE病变的检出效果如何，目前的研究较少[16]。本组研究中，恶性病变ADC值较良性病灶更低，这与恶性病变水分子扩散受限有关，限制水分子在人体中扩散的是细胞膜的结构，与蛋白质样大分子的吸附有关。由于乳腺恶性病变细胞繁殖快，细胞密度增加，从而增大了细胞膜对水分子的影响程度，因此其ADC值明显低于良性病变。

既往研究显示[17-20]，乳腺恶性病变具有明显的节段性和聚集增强征，本研究佐证了这一点。原因是NMLE主要是导管内或浸润性导管癌，导管内癌主要位于末梢小叶单元的小导管或腺泡状导管中，血液供应丰富，增强扫描表现为节段分布和簇状增强。基于动态对比增强乳腺扫描(DCE-MRI)评估病变在不同时间节点的对比剂浓度，获得的病变时间信号强度(TIC)曲线类型可以更直观地反映微血管的生长信息。本研究中，良/恶性病变的TIC类型差异不具有统计学意义。由于本研究的病例样本小，无法进一步研究不同病理类型的乳腺癌与TIC曲线之间的关系，有待今后研究分析。

综上所述，本研究将CEUS及DCE-MRI两种方法用于乳腺NMLE患者良/恶性病变诊断，对两种影像学诊断方法进行了比较研究，结果证实CEUS及DCE-MRI在NMLE良/恶性病变鉴别工作中均具有较高效能，可以进一步实现影像学的互补优势，提高乳腺病变诊断和鉴别诊断的准确性。