纳洛酮对老年患者无痛肠镜麻醉后苏醒质量和认知功能的影响

刘 芳, 俞 晨

(清华大学附属北京清华长庚医院/清华大学临床医学院, 1. 疼痛科, 2. 麻醉科, 北京, 102200)

无痛肠镜检查属于门诊检查，麻醉要求是恢复迅速、不良反应少[1-2]。老年患者由于身体机能减退，药物代谢能力差，药物不良反应发生率及术后认知功能障碍(POCD)发生率高，因此麻醉用药方案选择至关重要。研究[3]发现，非心脏手术的年龄大于60岁的患者早期POCD发生率较高。地佐辛联合丙泊酚是无痛肠镜常用的麻醉方案之一，该方案对自主呼吸和血流动力学影响小，是一种适合老年患者的麻醉方式，但该方案麻醉复苏过程中部分患者可能会发生头晕、嗜睡，不利于患者快速康复[4-5]。本研究探讨术毕给予纳洛酮对减少不良反应、提高清醒质量和术后认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书。选择2017年1—12月本院准备接受结肠镜检查治疗手术且主动要求行静脉麻醉的老年患者72例为研究对象，其中男31例，女41例，年龄60～70岁，体质量指数(BMI)为18～25 kg/m2, 美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级，均为小学以上学历。患者既往均无麻醉药品耐药或成瘾史；近期无镇静安眠及抗焦虑药物、抗抑郁药物服用史；无精神障碍、意识障碍病史；无严重心、肺、脑、肝、肾等系统疾病史；无明确药物过敏史。根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组36例。观察组男16例，女20例；年龄60～69岁，平均(64.9±6.2)岁; BMI(22.8±2.8) kg/m2; ASA分级Ⅰ级为12例, Ⅱ级为24例。对照组男15例，女21例；年龄60～70岁，平均(65.4±5.9)岁; BMI(23.3±2.1) kg/m2; ASA分级Ⅰ级为14例, Ⅱ级为22例。2组患者ASA分级、性别、年龄和BMI等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。2组患者均顺利完成肠镜检查术。

1.2 方法

2组均采用地佐辛联合丙泊酚实施静脉麻醉，观察组术毕立即给予纳洛酮0.2 mg。对照组术毕给予等量生理盐水。术前禁食6 h, 禁饮2 h, 检查前1 d晚上清肠。入室后开放上肢静脉通道，以乳酸林格氏液维持。常规监护，并监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等指标，鼻导管吸氧3 L/min。麻醉监测和给药均由同一名麻醉医生操作。所有患者入室后均缓慢静脉推注地佐辛注射液0.05 mg/kg, 丙泊酚 1～2 mg/kg行麻醉诱导，然后丙泊酚2～4 mg/(kg·h)输液泵静脉输注，根据患者HR、MAP、体动等调节输液泵的输注速度，维持麻醉深度。检查结束时，观察组即刻静脉注射盐酸纳洛酮注射液0.2 mg, 对照组静脉注射等量生理盐水。然后送患者入恢复室，由同一名恢复室护士观察评估各项恢复指标，并记录不良反应并，待患者意识完全恢复，生命体征平稳，步态正常，在成人陪伴下方可离去，并告知当日不可骑车、驾车及高空作业。

1.3 观察指标

① 观察记录患者进入手术室后麻醉前、麻醉后、镜检开始前、镜检结束时及离开麻醉监测治疗室(PACU)的MAP、HR和SpO2。② 镜检时间、苏醒时间 (手术完毕至呼之能睁眼的时间)、定向力恢复时间(麻醉药停止到患者能够正确回答姓名、年龄、所在地点和生日等信息) 和正常行走时间(麻醉药停止时间到患者能够自行行走时间)。③ 记录患者镜检结束后5、10 min患者Ramsay镇静评分(1分: 烦躁不安; 2分: 清醒，安静合作; 3分: 嗜睡，对指令反应敏捷; 4分: 浅睡眠状态，可迅速唤醒; 5分: 入睡，对呼叫反应迟钝; 6分: 深睡，呼叫无反应或处于麻醉状态)。④ 记录患者给药后可能出现的不良反应，包括体动、呼吸抑制、心动过速或过缓、头晕、恶心、呕吐和腹胀、腹痛、烦躁不安等。⑤ 检查前和检查结束30 min评估患者认知功能。认知功能采用简易精神状态量表(MMSE)对患者记忆、语言、计算、基本功能进行评估，每份量表均在5～10 min内完成。MMSE总分为30分, ≤24 分为存在认知功能障碍, >24分为无认知功能障碍。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况比较

2组患者麻醉前MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组在麻醉后，镜检前、镜检结束时及离院前的MAP、HR与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者MAP、HR 比较

2.2 术后苏醒情况比较

2组检查时间、苏醒时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组定向力恢复时间和正常行走时间短于对照组，术毕5、10 min Ramsay镇静评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组检查时间、苏醒时间、定向力恢复时间、正常行走时间、术后Ramsay镇静评分比较

2.3 术后不良反应比较

观察组头晕1例(2.7%), 对照组头晕8例(22.2%)。观察组头晕发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组无恶心患者，对照组恶心3例(8.3%)。2组恶心发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者检查中均无明显体动和呼吸抑制，术毕也无烦躁不安、腹胀、腹痛。

2.4 检查前后认知功能比较

观察组检查前MMSE评分为(27.7±1.8)分，检查后评分为(25.0±1.4)分。对照组检查前MMSE评分为(27.3±2.1)分，检查后评分为(24.3±2.0)分。2组患者检查前后MMSE评分比较，差异有统计学意义(P<0.05); 2组MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

经典阿片类药物有 μ(μ1、μ2)受体、κ(κ1、κ2)受体、δ 和 孤 啡 肽 受 体 (NOR)。激动μ受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制，减少胃肠蠕动、恶心及呕吐; 激动κ受体会产生脊髓镇痛、镇静和轻度脊髓抑制，与镇痛、缩瞳、镇静有关; δ受体也有调节呼吸的功能，主要通过调节或拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥作用，与焦虑、心血管兴奋有关。

研究[6-7]认为，地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，部分激动μ受体、κ受体，部分拮抗μ受体，对δ受体影响极小。地佐辛可以结合去甲肾上腺素受体和5-羟色胺受体，抑制去甲肾上腺素及5-羟色胺的重吸收。此作用机制可很好地解释地佐辛应用于临床的有效镇痛作用，减少阿片类药物相关并发症。在呼吸抑制方面，地佐辛存在剂量“封顶效应”，因而临床应用安全性较其他传统阿片更好，小剂量地佐辛对自主呼吸几乎无影响，可安全应用于老年患者无痛胃肠镜检查[8]。

地左辛的药代动力学研究[9]显示，其药物作用时间长达3～6 h。老年人群身体机能减退，药物代谢能力差，药物作用时间延长。地佐辛常见不良反应包括头晕、恶心，老年人群的不良反应发生率更高[10]。纳洛酮通过竞争性拮抗阿片受体使地佐辛与阿片受体结合解离，活性降低[11]。本研究观察组定向力恢复时间、正常行走时间短于对照组，术毕Ramsay镇静评分低于对照组，术后头晕发生率也降低，术后无烦躁不安，说明纳洛酮的使用能够加快患者术后清醒，减少在PACU的停留时间，提高周转率，同时该剂量的纳络酮也无明显不良反应[12]。2组患者恶心发生率比较，差异无统计学意义 (P>0.05), 考虑术后恶心的发生与5-HT3、多巴胺、胆碱能、阿片等多种受体共同参与有关。

POCD是指术前无精神异常的患者在麻醉术后近期或远期出现可逆性智力障碍，表现为记忆力、精神集中及定向力等多方面，如认知能力异常、记忆受损、焦虑、人格改变及精神错乱等[13-14]。POCD在老年患者中多见，手术前有合并症、年龄较大或术前脑功能不佳等原因是POCD发生的主要因素，与全身麻醉药物和手术应激反应也有较大关系[15-18], 具体机制尚未明确。POCD的确诊需要进行神经心理学测试, MMSE是目前最具影响力、最普及、最常用的认知筛查量表，主要对定向、记忆、语言、计算和注意功能进行简单评定。

MMSE不受情绪和意识等因素的影响，更倾向于评估大脑功能的认知情况，其操作简单，有效性和可信性均较高，在充分考虑测评对象等相关因素情况下适用于术后认知功能的评价[19]。本研究发现，老年人群在地佐辛联合丙泊酚全身麻醉下行无痛肠镜检查，可在术后早期发生认知功能下降，该研究与PADMANABHAN U等[20]报道一致。采用纳洛酮拮抗后，其对老年人群的认知功能无显著影响，与谈大海等[21-23]研究不一致，原因可能为本研究因场地及门诊患者情况所限，观察时间较短(检查结束30 min), 30 min后未继续观察有关。本研究应延长观察时间，研究术后较长一段时间的认知功能变化，对指导临床用药更有指导意义。 本研究涉及的研究对象均为60～70岁老人，对70岁以上老年患者的影响未知，因此有待于进一步观察。

综上所述，老年患者采用地佐辛复合丙泊酚行无痛肠镜检查，术毕联合使用纳洛酮，麻醉过程平稳，术毕复苏快，术后留院观察时间短，不良反应少，有利于患者快速康复。本研究观察到纳洛酮的使用对术后早期认知功能无显著影响。