PICC与外周静脉留置针在肺癌化疗患者中的应用比较

李敏，肖玲，伍虹剑，焦银华，李娜，黄雅莲，方艳春

(1.邵阳市中心医院肿瘤内科，湖南 邵阳，422000；2.邵阳市中心医院护理部，湖南 邵阳，422000；3.邵阳市中心医院急诊科，湖南 邵阳，422000)

肺癌位居我国新发癌症病例首位[1]，其治疗方法有手术、化疗、放疗、姑息治疗、免疫治疗、灌注治疗等，化疗是肺癌患者十分重要的治疗方法，常用的化疗给药途径有静脉、口服、灌注、胸膜腔给药等[2]。而经静脉输入化疗是临床中诊治肺癌最主要的一种手段，然而，因为化疗药物的特殊性，同时，化疗时间通常为120～180 d，化疗后血管会受到各种程度的不良影响。临床中PICC及外周静脉留置针是肺癌患者静脉化疗的两种重要给药途径。诸葛金科等[3-4]研究显示肺癌患者存在不同程度的凝血纤溶功能异常，血液呈高凝状态，留置静脉导管的堵管等并发症发生风险高于普通疾病患者。而PICC仅需穿刺1次，每周维护1次，在肺癌患者的化疗过程中发挥着高效、安全、方便等优势。但由于患者不了解该项操作、经济困难或者维护不方便、影响其工作和生活等原因拒绝PICC置管。王雁等[5]对陕西省肿瘤医院静脉输液工具的使用进行调查，发现44.57%的肿瘤患者选择外周静脉留置针。许娟等[6]对肺癌患者的静脉化疗方式进行问卷调查，了解到本院94%的肿瘤科患者均接受的是周围静脉留置针，只有4%的患者选取PICC置管方法。为分析外周静脉留置针与PICC在肺癌患者化疗中的应用效果及费用，本研究选取2019年1月至12月邵阳市中心医院胸部肿瘤诊疗中心进行规范化化疗的189例肺癌患者进行研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利取样的方法选择2019年1月至2019年12月在邵阳市中心医院胸部肿瘤诊疗中心收治的189例肺癌规范化化疗患者作为研究对象，PICC导管组105例，外周静脉留置针组84例。纳入要求：1)第一次接受正规化疗的肺癌患者；2)年纪在18岁以上；3)接受PICC或留置针穿刺与养护。排除要求：1)有精神类疾病与心脑血管严重疾病的患者；2)同时存在其他严重不良事件的患者；3)无法正常沟通的患者。

1.2 一般资料

PICC导管组的年龄介于37～80岁之间，年龄中位数是(63.14±9.01)岁；男、女性人数分别是82和23例。外周静脉留置针组的年龄介于41～79岁之间，年龄中位数是(62.88±9.49)岁；男性和女性人数分别是63和21例。对比两组信息，差异无统计意义(P>0.05)，可以进行对比。本研究经邵阳市中心医院医学伦理委员会批准进行。

1.3 方法

外周静脉留置针组：使用一次性静脉用留置针(广东百合医疗科技股份有限公司，型号：22G)。选取血管，对皮肤消毒1次，在穿刺位置的上方5～6 cm位置扎压脉带，重新对皮肤消毒,连接留置针、排气。吩咐病人握拳，留置针和皮肤呈15°～30°扎入血管，在回血后降至5°～10°，然后进针2 mm，后退针芯2～3 mm,手握导管座与针尾，将导管与针芯推至血管内，放松压脉带，嘱患者松拳，打开输液调节器，确认液体滴入通畅，撤出针芯置锐器盒中，以穿刺点为中心用透明敷料无张力竖形固定导管，调速，注明留置针起始时间及置管人。通知患者穿刺位置不可沾水，敷料潮湿需马上变更，留置端的肢体防止太用力、剧烈活动或长期下滑等。患者当天化疗完毕即拔除，均为化疗1个周期(4～6次)，共穿刺次数为455次。

PICC组：使用双瓣膜型单腔静脉导管(美国巴德公司，规格：4 F)。协助患者取舒适体位，术侧手臂外展90°。选择静脉及穿刺点，在预期穿刺部位10 cm以上扎止血带，根据病人的静脉情况，首选贵要静脉；其次为肘正中静脉，最后为头静脉。检测定位，从预穿刺位置随静脉方向往右胸锁关节再往下到第三肋中间。检查臂围，在肘窝上方10 cm位置予以登记。设立无菌区。将穿刺点当做核心环形消毒，第一步先用浓度为75%的酒精消毒3次，然后用碘剂消毒3次，消毒范畴穿刺位置上下均为10 cm。按无菌原则打开PICC穿刺套件，扎止血带。绷紧皮肤，以15°～30°实施穿刺。送导管，修剪导管长度，安装连接器，安装肝素帽或正压接头，正压封管。清理干净穿刺点及周围皮肤的血渍，整理用物，在胶布上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间、置入长度、外留长度及臂围，根据需要弹力绷带包扎，协助病人活动手臂。再次查对，向病人交代有关注意事项。通过X线拍片检查确定导管尖端位置并记录。填写《PICC长期护理手册》，向患者及家属宣教日常护理要点并确认。

1.4 临床评价

1.4.1 一次性置管成功率

外周静脉留置针组是指留置针1次顺利穿刺至血管内，整个输注过程中无重复穿刺；PICC组是指静脉导管1次穿刺至留置最佳位置，整个治疗期无重复穿刺。

1.4.2 置管后非计划性拔管

外周静脉留置针在化疗当天化疗尚未结束时拔除；PICC在1个规范化化疗周期内尚未结束化疗时拔除。

1.4.3 并发症发生率

1)药物外渗：静脉输液过程中，药液进入静脉管腔以外的周围组织。

2)静脉炎：物理、化学等因素对血管内壁产生影响，在血管内壁产生炎症反应，往血管走向出现红线、水肿等。

3)脱管：导管脱出血管。

4)管腔堵塞：滴速较前明显减慢或完全无法输入药物。

5)感染：与导管相关的感染。

1.4.4 费用

包括穿刺、维护、拔管及并发症处理的费用。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组一次性穿刺置管成功率比较

留置针组的一次性穿刺置管成功开展了438例次(96.2%)，而一次性穿刺失败次数为17次。PICC 组一次性穿刺置管成功97例(92.3%)，其中4例一次性穿刺肘正中静脉未成功，后选择贵要静脉穿刺成功，2例为经X线证实导管向上进入颈内静脉，2例为经X线证实导管向下进入腋静脉。两组一次性穿刺置管成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组置管后非计划性拔管率比较

PICC组非计划性拔管4例(3.8%)，其中2例因感染而拔管，2例因贴膜松脱导管脱出拔管。留置针组非计划性拔管21例次(4.6%)，其中7例次因药物渗漏，2例次留置针固定不牢，8例次因静脉炎，4例次因完全堵管。两组非计划性拔管率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组并发症发生率(药物外渗、脱管、管腔堵塞、静脉炎、感染)发生情况比较

静脉炎发生率PICC组静脉炎发生率为3.8%，外周静脉留置针组为9.5%；PICC组的感染率为3.8%，外周静脉留置针组为0；脱管发生率PICC组为1.9%，外周静脉留置针组为2.3%；差异无统计学意义(P>0.05)。管腔堵塞发生率PICC组为1.9%，外周静脉留置针组为9.5%，其中，4例因完全堵塞而拔除，4例次未发生完全堵塞经生盐水再通后仍可继续使用；药物外渗PICC组发生率为0，外周静脉留置针组为8.3%；差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组并发症发生情况的比较Table 1 Comparison of complications between the two group

2.4 两组费用比较

PICC组费用为(4267.4±534.7)元，外周静脉留置针组费用为(359.25±106.79)元。

3 讨论

肺癌中的肿瘤细胞出自支气管粘膜或腺体，往往还存在部分淋巴结与血行移动，初期常有刺激性干咳等症，病情与各种细胞的活性等有关。手术、化疗、放疗等均为肺癌病人的重要治疗方法，一般采用的化疗给药方式包括静脉、灌注等。而经静脉给药化疗为临床中诊治肺癌的重要方法，然而，因为化疗药品具有较大的副作用且应经常给药，血管的长期破坏将对化疗的成功开展产生相应的影响。

临床中PICC及外周静脉留置针是肺癌患者静脉化疗的两种重要给药途径。本研究显示两组一次性穿刺成功率、非计划性拔管率、与导管相关的感染率、静脉炎发生率、脱管发生率差异无统计学意义(P>0.05)。PICC组与外周静脉留置针组的一次性穿刺成功率分别为92.3%和96.2%，两组穿刺置管护士技术均成熟并获得相应资质；PICC组与外周静脉留置针组的非计划性拔管率分别为3.8%与4.6%，PICC组因感染、导管脱出而拔管，留置针组主要因化疗药物刺激外周静脉、患者血管反复多次穿刺、患者活动引起静脉炎、药物渗漏而拔管；PICC组与外周静脉留置针组的导管静脉炎发生率分别为3.8%和9.5%，绝大部分PICC组患者进行了规范维护，外周静脉留置针组患者打完当天即拔除了留置针，减少了静脉炎的发生；PICC组与外周静脉留置针组的导管相关性感染出现率分别为3.8%和0，因留置针组化疗完毕立即拔除，故未出现导管相关性感染；PICC组与外周静脉留置针组的脱管发生率分别为1.9%和 2.3%；差异无统计学意义(P>0.05)。PICC组与外周静脉留置针组的管腔堵塞发生率分别为1.9%和9.5%，外周静脉留置针组患者化疗时需要多饮水，小便增多，活动增加，同时，患者血液处于高凝状态，易发生堵管等并发症；PICC组与外周静脉留置针组的药物外渗发生率分别为0与 8.3%，PICC尖端直接到达上腔静脉，故未发生渗漏，留置针仅在外周静脉，化疗药物又具有刺激性，部分为发泡剂，损伤静脉血管壁，部分患者不注意制动，故渗漏发生率高于PICC组。管腔堵塞发生率、药物外渗发生率两组差异均有统计学意义(P<0.05)。外周静脉留置针组的药物渗漏、堵管高于PICC组，但未发生严重不良事件，如皮肤坏死、威胁患者生命等不良事件，但费用明显低于PICC导管组。外周静脉留置针组需要一次性使用静脉留置针材料费13.8元/个，留置针固定用3M透明辅料6.5元/张，还需要每日维护费；PICC组导管材料费为1 450元/根，3M透明辅料15元/张，肝素帽为3.4元/个，还需要每日导管维护费、至少每周消毒维护1次、置管、拔管、并发症处理等费用，置管、维护、拔除PICC均需要专业资质的医务人员。外周静脉留置针化疗完毕当天即可拔除，不影响日常活动，化疗完毕后居家期间不需要专业的医务人员进行维护，因为部分地处偏僻的农村地区无PICC维护资质的医务人员。PICC由特殊材料制作，与组织具备相容性，仅需穿刺一次，可以在患者体内留置7 d～1年，且PICC穿刺位置处于外周表浅静脉，脱管、药物外渗、堵管出现率均比外周静脉留置针组的低，PICC尖端位于上腔静脉，相当于给血管带上了1副保护性手套，可有效保护血管，减轻患者痛苦，使治疗顺利进行，但需要专业的医务人员进行置管和维护，费用明显高于外周静脉留置针，部分患者化疗完毕后仍然需要进行体力劳动，会影响患者的生活。

综上所述，PICC在肺癌患者规范化化疗中的应用效果优于外周静脉，但费用高于外周静脉留置针，在不考虑经济因素的前提下，建议肺癌患者首选PICC作为化疗的静脉给药途径。本研究有一些局限性，时间上仅考虑1个周期(4～6次化疗)，未进行长时间的成本测算；此外，这是一项观察研究，没有将患者随机分为不同的组，下一步将患者随机分组进行研究。