不同所有制养老机构老人健康状况

杜芳 黄敏文 郭昱君 邱亨嘉，3

(1清华大学医院管理研究院，广东 深圳 518055；2无锡市市政公用财产集团有限公司；3约翰霍普金斯大学公共卫生学院)

早在2011年中国政府就明确提出了建设“以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑”的社会养老服务体系〔1～3〕。其中，机构养老是以社会机构为养老地点，依靠国家、亲人资助或老年人自助但由养老机构提供养老照料职能的养老模式〔4〕。机构养老服务作为养老服务体系的重要组成部分，在养老服务体系中扮演着不可替代的角色。罗亚萍等〔5〕研究指出，我国未来城市老年人群失能后的首选照料资源是养老机构。2015年的统计数据显示，我国各类养老服务机构和设施合计达11.6万个，有学者指出，虽然我国各类养老机构发展已初具规模，但不同所有制的养老机构服务质量存在差异，从而影响入住老人的身心健康和生活品质〔6〕。国内有大量研究报道了老人的身体健康状况评估，包括机构老人〔7～9〕，社区老人〔10〕及机构与社区老人的健康状况比较〔11〕，但是还没有学者对不同所有制的机构老人健康状况进行评估和比较。本研究旨在了解不同所有制的养老机构的入住老人健康状况。

1 对象和方法

1.1研究对象 在合肥市四区四县(瑶海区、庐阳区、蜀山区、包河区、长丰县、肥东县、肥西县、庐江县)各级各类的养老机构中，按照养老机构的所有制性质随机抽取7家养老机构，以机构内65岁以上的入住老人为调查对象。本次问卷调研共回收446个样本，分别是：2家公办公营养老机构(n=146)，2家公办(建)民营养老机构(n=98)，3家民办民营养老机构(n=202)，有效样本数为431份(96.64%)。平均年龄(80.77±7.73)岁，其中公办养老机构老人131人、公办民营养老机构老人98人、民办养老机构老人202人。

1.2研究工具 ①多元功能评估量表(MFAQ)是美国杜克大学老年与人类发展研究中心研制。主要考察老人身体状况、日常生活能力、精神状况、社会资源状况和经济资源状况6个方面。该量表内容全面，认可度高，在荷兰、巴西、韩国、新加坡、西班牙等已有多种版本，得到广泛应用，被视为信效度均佳的评估工具〔12〕。本研究在中文版MFAQ的基础上，结合我国文化和语言习惯进行修订。在研究工具发展过程中，进行信效度检验，验证了修改后简体版中文版多元功能评估问卷为信效度俱佳的评估工具，可以用于评估中国老人多维健康和各类老年相关服务的使用。②简易心智量表(SPMSQ)应用于老年人的认知功能状况评估〔13〕。若受访老人身体状况极差(如失智，脑卒中瘫痪等)，则简易心智量表不作答，其他客观题由连续照护老人2 w以上的照护员或者熟悉老人情况的亲友代为回答。量表共10题，每题1分，题目涉及时间、空间、个人信息、亲友信息和社会资讯。该部分的得分越高，表示认知功能越完整，0～2分为重度认知功能缺损、3～5分为中度认知功能缺损、6～7分为轻度认知功能缺损、8～10分为认知功能完整；中重度损伤包括未作答老人。③日常生活活动能力(ADL)用来评价老年人的健康状况，包括两部分内容：躯体性日常活动能力量表(PADL)和工具性日常活动能力量表(IADL)。PADL总分为100分，分数越高，代表躯体性日常活动能力越好，0～40分为重度失能、45～60 分为中度失能、65～95分为轻度失能、100 分为完全独立 ；IADL全部项目均可独立完成则为完全独立，可完成5～7项视为轻度失能，可完成2～4项视为中度失能，可完成1项或均需他人帮忙则视为重度失能。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、方差分析。

2 结 果

2.1养老机构老人人口学特征 三类养老机构老年人性别、年龄、教育程度、婚姻状况比例差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 养老机构老人人口学特征〔n(%)〕

2.2养老机构老人身体健康状况 三类机构中老人罹患疾病患高血压、脑血管病、糖尿病、心脏病、其他疾病比例差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)，见表2。

表2 养老机构老人的患病状况〔n(%)〕

2.3认知功能 三类养老机构老年人认知功能受损情况显著差异(P<0.05)。见表3。

表3 养老机构老人的认知功能状况〔n(%)〕

2.4ADL 三类不同性质养老机构老人的PADL、IADL状况差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 养老机构老人的日常活动能力状况〔n(%)〕

3 讨 论

李倩等〔8〕研究称，福州市16家养老机构老人的慢性病罹患率为78.7%，贾占昀等〔14〕调查了昌吉市养老机构入住老年人的健康状况，发现有81.97%的老人患有慢性病，林琳等〔15〕对成都市公立养老机构入住老年人患病情况进行了调查，发现超过80%的老人患有罹患不同疾病。可以看出，本研究中，公办民营机构老人的患病率远高于上述研究，民办机构则与上述研究一致，而公办机构的患病率则远低于上述研究。分析原因如下：①公办民营入住老人年龄最大，有研究表明，随着年龄的增加，老人罹患慢性病的概率和种类均会增加〔10〕；②笔者在调研中观察到公办民营机构的服务水平相对民营机构较高，所以从自身需求角度考虑，罹患慢性病的老人及其子女期望得到高质量的照护，会更愿意选择服务质量较高的公办民营机构，导致公办民营机构老人患病率最高；③本研究调研的公办养老机构类似于农村敬老院，对入住老人健康状况没有限制，符合政策即可入住，入住老人绝大多数是“五保”户，极少是“低保”户，而且入住老人年龄较其他两种机构老人低，也不难理解慢性病情况相对较少。

三种机构患病人数位列前三位的慢性病是高血压、脑血管疾病和关节炎，这与多项不同地区的研究结果是一致的。易松国等〔11〕对深圳市924位机构老人和650位社区老人的健康状况进行评估后发现：机构老人所患主要慢性病有高血压、冠心病、关节炎。贾占昀等〔14〕调查了新疆昌吉市793位机构老人的健康状况，结果表明：主要的慢性病有高血压、冠心病和糖尿病。另外，彭红燕等〔7〕以武汉市1 022位机构老人为研究对象，发现主要的慢性病为脑血管病、心血管病和老年痴呆，本研究中其他慢性病人数较多有老年痴呆(40例)，但因缺乏专业的医学诊断，故没有在结果中单独列支，但是总体与上述研究一致。

本研究结果与中国台湾学者的研究结论不谋而合。Wu等〔16〕采用SPMSQ对养老院老人的精神状况加以评估，结果表明受访机构老人的认知功能受损比率高达50.9%。本研究中由于公办养老机构老人较为年轻，所以认知功能相对较好；而公办民营和民办养老机构认知受损的老人分别有45.93%和70.53%，表明民办机构老人的认知状况最差。

本研究可以看出公办养老机构状况最好，民办机构状况最差，但在实地调研中发现，公办养老机构有部分老人实际ADL并不能完全独立，属于轻度依赖的范围，但公办养老机构由于财政拨款，只能满足老人基本生存需求，并没有足够和专业的照护人员提供相应的服务项目，以至于他们不得不自己勉力维持。说明农村敬老院的发展水平仍然难以满足集中供养五保老人的养老服务需求，这与以往报道一致〔17〕。在本研究中，笔者在调研过程中发现公办机构鼓励老人实行互助式养老方式，即通过年轻的照顾年老的、身体好的照顾身体弱的，充分发挥老年人自身能力，同时机构内有一些田地和养殖，身体状况良好的老人可以做一些力所能及的事情，既可以赚取一定酬劳，又能做到“老有所为”，促进身心健康，这种方式可以利用老年人自身来部分缓解农村养老中面临的难题。另有学者对认知功能和ADL之间的关系进行了研究，发现认知功能衰退可以引起躯体活动能力退化，从而影响ADL〔18〕。这与本文的研究结果一致，即民办机构的老人认知功能和ADL相比公办民营机构较差，但需要进一步验证此结论。此外，以往的研究还对养老机构老人ADL做了不少报道，如有学者调查了昌吉市养老机构内793位老人，结果发现，PADL和IADL完全独立的老人有48.3%〔14〕，另外有学者对福州市养老机构老人的健康状况进行评价后发现，可以完全独立的老人占比仅25.4%〔8〕，似乎不同地区的养老机构入住老人的ADL不同。这可能与入住老人的基础身体状况和养老机构的服务水平有关系，不能一概而论。

前文已提到，不同所有制养老机构对体制和市场依赖的差别，决定了养老机构的服务质量和入住老人的晚年生活品质〔6〕。在调研过程中我们发现公办民营养老机构一般会有“前三年免场地租金”等优惠政策，所以可以将较多资金投入到娱乐设施购买、照护人员培训等方面，从而提高服务量，而民办机构运营的过程中，完全自负盈亏，需要不断投入资金，导致机构的运营压力不断增加，压缩成本导致服务质量下降，形成恶性循环。所以经济实力和购买力强的老人会优先选择服务质量高的公办民营机构入住，购买力弱的老人不得不选择服务质量差的民办机构。已经有大量研究证明老人的健康状况与经济状况相关，经济水平越低，ADL受损率越高〔19〕。所以本研究公办民营机构的老人认知功能和ADL均优于民办机构可能与入住老人本身的经济状况较好，基线健康水平较高有关系；其次，照护质量直接会影响入住老人的健康状况变化，如不到位的照护可能加速老人的失能过程。而且当失能老人得不到周全的照护时，会产生更多的医疗资源利用，如多次急性住院，住院时间延长及急诊次数增加等，但是当失能老人得到照护后两个月，医疗资源利用率就会显著减少〔20～22〕。民办机构资金压力大，照护人员接受的培训较少，流动性高，提供的照护服务自然不过关，可能会导致入住老人失能过程加速，所以本研究中民办机构老人失能率高于公办民营机构，可能与自身的服务质量低下有关；再次，有研究指出，公办养老机构在面向入住老人的选择权更多，会优先将床位提供给自理程度较高的老年人〔23〕，这自然会在一定程度上造成入住老人失能率偏低，进一步造成了机构养老服务资源错配，最应该得到专业机构照护的失能失智老人不得不在家里养老。所以老人在入住养老机构之前应该接受全面的健康评估，作为基线水平，并在后续不断跟踪其健康水平，从而帮助养老机构提供更有针对性和专业性的照护服务，最终提高入住老人的晚年生活质量。