依托品管圈管理模式提高前置审方药师干预率

周 萍 毛帷幕 马子君

江苏省新沂市中医医院门诊药房，江苏新沂 221400

品管圈（quality control circle）是近年来兴起的高效企业或部门管理方法[1]，近年来在医疗系统中广泛应用。前置审方是我院引进的一个新项目，在周边地区也算是较早引入“前置审方系统”的医疗单位。前置审方是个多学科合作的项目，药剂科、医务科、信息科、医保科共同开展。目前我院前置审方还处在初级阶段，由于各科室配合不默契及药师自身能力不足等诸多原因，我院前置审方中不合格处方在不断增多，药师干预率低，大大影响了门诊药房的工作效率，增加了患者不合理用药的风险[2-3]。基于以上原因，我院门诊药房结合医院实际需要和临床经验采用品管圈活动制定符合我院个性化前置审方规则，期望提高前置审方功能的实用性，提高处方合格率，保证人民安全用药[4-5]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年门诊药房成立圈名为“水滴圈”的品管圈（QCC），由9名工作人员自发组成，上期活动主题为“门诊药房调剂内差件数”并在实施后得到了持续改进。我院于2019年11月中旬引进前置审方系统，因此本次活动选定2019年12月至2020年5月的处方加以分析，基于时间分组，将未实施品管圈管理2019年12月的4周（2019年12月1—29日）的药师干预率处方作为对照时段，将实施品管圈管理后2020年5月的3周（2020年5月4—24日）处方作为研究时段。分析处方不合格各个环节原因，采取对策并实施，确认药师干预率改善情况[6-7]。

1.2 措施

通过对5月的处方合格率进行比较，确认药师干预率改善情况，评价分析品管圈管理的效果。具体实施如下。

1.2.1 圈的介绍 水滴圈成立于2018年3月，圈成员9名，合理用药是水滴圈运行的圆心。“水滴圈”寓意滴水有穿石的坚持。绿叶：代表旺盛的生命力，叶脉合成“v”字，形似专业之手，纵然只是一滴水也能折射出太阳的光芒。

1.2.2 主题选定 本期活动严格按照QCC的10大步骤进行。以权重评价法，最终确定“提高门诊前置审方药师干预率”为本期主题，具体评分见表1。药师干预率为药师实际完成干预处方数占系统提交干预处方总数的比例。《医疗机构处方审核规范》指出“未经审核通过的处方不得收费和调配”“药师是处方审核工作的第一责任人”[8-9]。2019年我院引进前置审方系统，由于诸多原因，药师干预率较低，前置审方工作推行缓慢。选题意义：对国家而言：减少药品滥用，节约医疗卫生资源；对医院而言：减少医疗纠纷；减少医保罚款；协助医院单病种药品控费管理；对患者而言：提高治疗效果，保障用药安全；对个人而言：提高药师专业能力[10-11]。

1.2.3 活动计划 本次品管圈活动从2019年12月开始，到2020年6月结题，对策实施与检讨部分由于疫情原因，圈成员支援发热门诊，对策推迟实施[12]。活动计划甘特图见图1。

图1 活动计划甘特图

1.2.4 现状把握 现状把握，绘制改善前流程图，其中虚线区域为改善重点，见图2。

根据改善重点，进行为期四周的查检分析，计算得出药师干预率为40.11%。对药师未干预处方进行查检分析，其中超适应证、超剂量范围、超多日量占比为89.46%[13-14]，根据二八法则确定这三项为本次活动的改善重点，改善前柏拉图见图3。

图2 改善前流程图

表1 主题选定评分表

1.2.5 目标设定 圈能力计算：圈能力评定从以下三个方面及所赋分值平均值进行计算，①能自行解决（0.76～1分）；②需一个单位配合（0.51～0.75分）；③需多个单位配合（0～0.5分），经9位圈员最终评分为0.6分[15]。

目标值=现况值+改善值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=0.4011+（1-0.4011）×0.8946×0.6=0.4011+0.3215=72.26%，根据现状值、改善重点、圈能力，计算出目标值为72.26%。

1.2.6 解析 目标就是动力，将三个改善重点进行逐一分析，找出超适应证问题60条原因，高于36分红色字体为要因，超剂量问题57条原因，超多日量问题54条原因，从1月6—12日进行为期一周的的真因验证。超适应证真因为医生经验用药多、药师专业技能低、工作繁杂、双签通过率高、系统规则库不完善、审方药师缺乏沟通6项真因。超剂量范围的真因为系统规则库不完善、医生经验用药多、药师缺乏沟通；超多日量的真因为系统规则库不完善、审方标准不统一、药师精力不集中。

1.3 对策实施

通过多次召开会议，对药师干预率低的8条真因，进行对策拟定，通过打分，高于108分的6项为拟定对策。

1.3.1 对策一 设立审方间、合理安排集中办公。改善前：门（急）诊药房工作环境嘈杂；无专职审核人员；审方药师之间无交流。实施措施：设立审方间，专职审方、中西药师组合排班。

1.3.2 对策二 制定记录表。改善前：①药师对系统不熟悉；②拦截的处方大多数双签通过；③对医生提出来的问题不能及时解决。实施措施：制订汇总表、反馈表、沟通表和超说明书审批表、对系统截留问题采取ABCD药师判断法。及时反馈到审方领导小组，进行审核，维护规则等处理。

1.3.3 对策三 对审方中发现的重点问题提出方案。改善前：拦截较多的有适应证、剂量、超多日量、中成药与中医诊断的相符性等问题。实施措施：主要有完善中医诊断信息；在HIS系统中对药品常规用法用量进行固化；对药品最大、最小用量进行设限等。

1.3.4 对策四 加强审方人员培训学习。改善前：药师知识储备不足；实施措施：主要有参加院内外及网络学习。

1.3.5 对策五 加强协调与交流。改善前：问题积压，处理滞后。加强药师与医生、工程师、医保科、医务科沟通后问题及时对接不遗留。参考足球比赛规则，制作红、黄亮色牌，根据问题出现次数，给医生做相应提醒。

1.3.6 对策六 制定审核标准，实行审方质量评价。改善前：审核标准不一致，审方不同质。完善审核标准，药师间进行审方质量互评。

2 结果

2.1 对策实施结果

2.1.1 对策一 设立审方间、合理安排集中办公。改善后：超多日量、超适应证药师干预率均有所提高，超多日量改善前后对比见图4，超适应证改善前后对比见图5。中西药师互通有无，业务能力增强，对策有效。

图4 超多日量改善前后对比

图5 超适应证改善前后对比

2.1.2 对策二 制定记录表。对策实施后，超适应证干预率前后对比见图6。形成标准化文件《超说明书用药管理规定》，经确认对策有效。

图6 超适应证干预率前后对比

2.1.3 对策三 对审方中发现的重点问题提出方案。改善后：三项干预率均有大幅提高，见图7～9，对策有效。形成标准化文件《规则库修订管理规定》。

图7 超适应证改善前后对比

图8 超剂量改善前后对比

图9 超多日量改善前后对比

2.1.4 对策四 加强审方人员培训学习。改善前：药师知识储备不足；实施措施：主要有参加院内外及网络学习；改善后：药师业务能力明显提升，超适应证干预率改善前后对比见图10，对策有效。形成标准化文件《前置审方人员培训制度》。

图10 超适应证干预率改善前后对比

2.1.5 对策五 加强协调与交流。改善后：超适应证改善前后对比见图11，超剂量改善前后对比见图12，经确认对策有效。

图11 超适应证改善前后对比

图12 超剂量改善前后对比

2.1.6 对策六 制定审核标准，实行审方质量评价。改善后：审方工作有章可循，有理有据。质量互评，能力共同提高。超多日量改善前后对比见图13，超适应证改善前后对比见图14，对策有效。形成标准化文件《前置审方监督制度》。

图13 超多日量改善前后对比

图14 超适应证改善前后对比

2.2 效果确认

从5月4—24日系统共提交人工审核6932张处方。药师干预率为94.24%。对比改善前后柏拉图，见图15～16，目标达成率达到168.37%，目标达成。

图15 改善前柏拉图

图16 改善后柏拉图

2.3 无形成果

本期活动圈员们在责任心和积极性等方面均有了很大的提高，圈能力雷达图见图17。产生处方合格率由原来的92%上升至现在的98%左右等三项附加成果，见图18。

2.4 标准化

制定了4个标准化作业书：《超说明书用药管理规定》《规则库修订管理规定》《审方人员培训制度》《前置审方监督制度》。

图17 圈能力雷达图

图18 三项附加成果

2.5 检讨与改进

回顾本期活动，有优点也有不足。在善于发现新问题，突破固有思维模式等方面有待提高。

2.6 下期活动主题

下一期活动主题为“降低门诊药房自动发药机发药差错率”。

3 讨论

运用品管圈管理手法，对前置审方开展中出现的问题进行分析、找对策、实施对策、效果对比的一个流程，反复运用PDCA循环解决审方推行过程中的一个又一个问题，促进审方工作的推进[7]。

为了促进临床合理用药，保障患者用药安全，医院2019年引进美康前置审方系统。推进信息化电子处方审核，人工智能辅助处方审核相结合的模式即前置审方系统，前置审核处方不是一个医生在做治疗，而是整个团队在为患者服务，减少患者退费，减少医疗纠纷，减少医保罚款，降低药占比，提升医疗质量，提高患者满意度[11]。

本研究结果显示，药师干预率从40.11%提升至94.24%。对比改善前后柏拉图，目标达成率达到168.37%，目标达成。表明实施上述对策后，门诊处方中超剂量范围、超适应证、超多日量的情况大大减少，药师对处方的干预与系统规则完善度起决定性作用，充分证实了品管圈对提高门诊药师处方干预率是行之有效的方法。且除了提高药师前置审方干预率外，处方合格率由原来的92%上升至现在的98%左右等三项附加成果，大大提高了门诊审方的工作效率及处方合格率，门诊药房成员进一步的彼此了解，个人能力得到提高，团队精神更加凝聚，集体荣誉感更加强烈。同时探索出了适合我院门诊的前置审方、规则维护流程，大大提高了门诊审方的工作效率。

前置审方是医院引进的一个新项目，在周边地区也算是较早引入“前置审方系统”的医疗单位。前置审方是个多学科合作的项目，药剂科、医务科、信息科、医保科共同协作开展。目前我院前置审方还处在摸索阶段，临床各科室和我们一起并肩作战，对我们提供大力的支持。相信经过大家共同努力，利用系统监控规则可灵活配置的突出特点，结合医院实际需要和临床经验我们会制定出符合我院个性化审方规则，提高前置审方功能的实用性，提高处方合格率，保证患者安全用药。