1例犬创伤性膈疝的诊断与治疗

肖艳宇,滕 婷,刘灵康,许梦缘,王 辉,李恭贺,郑喜邦

(广西大学动物科技学院，广西 南宁 530004)

就犬和猫而言，大部分膈疝是因创伤而引起的，特别是交通车辆(如电动车、自行车甚至是汽车)的撞击，使腹壁受到强烈的冲击力，腹内压突然升高，肺突然收缩，胸腔和腹腔压力差增大，从而使横膈膜在最薄弱处撕裂。撕裂的位置取决于被撞击时的体位。如果胸壁也受到撞击，可能会发生肋骨骨折。进入胸腔的疝内容物压迫心脏和肺脏，肺体积缩小，患病动物一般都伴有呼吸困难、心动过速、黏膜发绀甚至休克，若不及时救治，可能会发生死亡。

1 基本资料

患病动物为1只9岁的博美犬，雄性。主诉：该犬2天前穿过马路时，被电单车撞倒。此后，精神萎靡，厌食，不愿走动，呼吸困难。临床检查发现，体温39.5，口腔黏膜发绀，按压胸腹部表现疼痛。

2 X线检查

X-射线胸部平片显示，肺脏向背部移位，胸腔内有1低密度囊状阴影，囊壁轮廓清晰(图1)；钡餐造影显示，造影剂局限在胸腔的这个囊袋中(图2)，而且有气体积聚。由此推断，疝内容物是胃。同时显示，疝内容物位于胸腔左侧，判断疝孔位置在纵隔左侧，而且左侧第5～7肋骨下端骨折(图3)，剑状软骨处发生小范围皮下气肿(图1)。

3 实验室检查

血常规检查显示，白细胞数增高，提示炎症反应存在；平均血红蛋白浓度增高，提示有轻度脱水。血清生化指标显示，尿素氮和肌酐含量显著上升，提示肾功能受损；淀粉酶含量增加，与患病动物厌食相关联。

4 手术治疗

4.1 术前准备

术前纠正脱水和电解质、酸碱平衡失调，预防性使用抗生素。

4.2 麻醉与保定

0.04 mg/kg 阿托品肌肉注射，6 mg/kg 丙泊酚静脉注射后立即进行气管插管，并与呼吸麻醉机呼吸通路相连接，施行异氟醚吸入麻醉，潮气量为15～20 mL/kg。仰卧保定，并保持头高尾低的状态。图3 钡餐造影(腹背位)

4.3 腹腔切开术与疝缝修补术

选择从剑状软骨至脐孔腹中线为切口位置，依次切开皮肤、筋膜、腹直肌、腹膜，打开腹腔，切除镰状韧带。放置自动牵开器，扩开切口，发现疝孔位置在左侧横膈膜偏外侧区域，脱入胸腔的疝内容物为胃。因为胃内积气，首先穿刺抽气减压，轻轻牵拉胃壁回腹腔，但仍感困难。适当扩大疝孔，将胃还纳入腹腔。在疝孔的两侧各做1条预置牵引线，用3-0可吸收缝线连续缝合疝孔。当疝孔闭合2/3时，剪一段一次性输液胶管用作胸腔引流管，在其头侧用手术剪剪5～6个孔，并将头侧经过疝孔导入胸腔底部，继续缝合疝孔直至完全闭合。为了保证疝孔缝合的严密性，将部分网膜缝合在疝孔上。引流管尾侧通过腹壁造口引至体外，荷包缝合固定于皮肤上，再接三通管，抽出部分胸腔积气。腹膜和腹直肌一次连续缝合，皮肤结节缝合，装置结系绷带。

4.4 肋骨骨折处理

因为左侧胸壁第5～7肋骨下端发生骨折，造成皮下气肿。为了防止肋骨断端刺伤胸壁和维持胸壁正常形态，在膈疝修补术结束后，逐一对上述3条肋骨施行了钢丝固定术。 患病动物改为右侧卧保定，患部在上。局部除毛消毒后，手术巾隔离。按照肋骨切除术的方法，依次切开皮肤、筋膜、背阔肌、下锯肌和腹外斜肌肌,直达肋骨表面，暴露肋骨断端，在近端和远端中央分别纵向钻孔，0.8 mm钢丝贯穿结扎。各层肌肉1次性结节缝合，皮肤结节缝合。

表1 血常规检查结果

5.5 术后护理

术后前3 d给予鼻导管吸氧，纠正呼吸性酸中毒，同时给予静脉营养支持。此后，给予流质和半流质食物，逐渐过渡至正常饲喂。以20 mg/kg剂量，将头孢唑林加入100 mL 0.9%氯化钠溶液中静脉注射，每日3次。每天负压抽吸胸腔渗出液，待渗出液减少，拔除引流管。

6 讨论

膈疝的手术通路有开胸术和腹腔切开术两种。大部分医生都选择后者，因为后者手术方法更简单，手术野宽广，易于接近疝孔，以利于疝内容物整复和探查腹腔脏器。如果切口不够大，难以缝合疝孔，还可以越过胸骨进一步扩大切口。本病例膈疝发生后48 h内得以就医，落入胸腔的胃没有与胸腔内脏器发生粘连，属于可复性疝。在实施腹腔切口术，并适当扩大疝孔和穿刺抽气减压后，顺利将疝内容物还纳入腹腔。如果疝内容物与胸腔脏器发生大范围粘连，则可以实施胸腹壁联合切开术，即在腹壁切开的基础上，从左侧或右侧第8肋间切开胸壁，使胸腹壁切口相连，扩大手术野，以利于分离粘连的疝内容物。

表2 血清生化指标检测结果

对于膈疝动物术后恢复胸腔负压状态的应对措施，有不同观点。有的医生认为，疝孔缝合完毕，应通过胸导管或胸腔穿刺抽尽胸腔内积气。但也有医生认为，术后不必进一步抽出胸腔的空气，除非动物呼吸困难或血氧饱和度低于95%，因为术后肺快速复张可能会导致复张性肺水肿，这会使患病动物预后不良。本病例术后当天通过胸导管抽出了一部分胸腔积气，此后，每天负压抽吸排出积液，术后第5天，没有抽出胸腔积液，于是拔除了胸导管。

与开胸术相似，膈疝修补术的成功离不开吸入麻醉。发生膈疝时，进入胸腔内的腹腔脏器压迫肺脏，影响肺脏的通气功能，气管插管和间歇性正压通气能维持患病动物足够的潮气量。因此，吸入麻醉必不可少。吸入麻醉时，对于膈疝的患病动物不能应用一氧化二氮，因为它与氧气混合后，快速扩散，导致肺进一步压缩。于此同时，一氧化二氮在血浆内的溶解度要比氧气或其他麻醉剂还低，当其停止供应时，如果患病动物肺通气不足，它会快速扩散至气泡中，导致扩散性组织缺氧。

对于创伤性膈疝伴发肋骨骨折的病例，有些报道称，对肋骨骨折采取保守疗法，不加整复和固定；有些则主张应用克氏针交叉固定或不锈钢丝贯穿结扎固定。本病例中第5～7肋骨下端骨折，虽然没有造成气胸，但造成了小范围皮下气肿(图1)，说明肋骨断端锐利，如果采用保守疗法，可能会导致胸壁刺创，甚至伤及肺脏。因此，笔者采用了简单实用的钢丝贯穿结扎法分别对3条断裂的肋骨进行了固定，效果良好。

创伤性膈疝由于腹腔脏器压迫肺脏，造成肺泡通气功能下降，导致二氧化碳潴留；此外， 肋骨骨折导致胸廓活动受限而导致呼吸功能下降。这两个因素共同作用引发呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的主要特征是二氧化碳分压增高，同时伴有PH值的下降。由于条件所限，本病例术后没有进行血气指标的检测，术后3天给予持续的低流量吸氧，促使储留的二氧化 碳尽快排出体外，纠正了呼吸性酸中毒。

总而言之，犬发生创伤性膈疝后，如伴有呼吸困难，应及早诊断和实施手术治疗，结合术后鼻导管吸氧、胸腔引流和抗感染治疗，能获得良好疗效。