腹腔镜根治性膀胱切除术治疗肌层浸润性膀胱癌的临床效果分析

徐冠华 王晓辉

河南科技大学第一附属医院 1)手术部 2)泌尿外科 洛阳 471003

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，可分为肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasivebladdercancer,MIBC)和非肌层浸润性膀胱癌(nonmuscle-invasivebladdercancer,NMIBC)，首诊时约25%的患者已发展为MIBC[1]。根治性膀胱切除术(radicalcystectomy,RC)可提高患者生存率、避免局部复发和远处转移，已成为目前治疗MIBC和高危NMIBC的“金标准”[2-3]。河南科技大学第一附属医院于2016-11—2019-01对62例MIBC患者行RC治疗，其中对2018-01—2019-01收治的32例实施腹腔镜RC。现与2016-11—2017-12收治的30例采用传统开放RC患者的临床资料进行比较分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料62例患者术前均经盆腔MRI或增强CT等影像学及病理检查确诊为MIBC，无远处转移证据。未合并心、肝、肺、肾等重要脏器严重疾病，无盆腔和(或)腹腔手术史。以腹腔镜RC引入时间为依据， 2018-01—2019-01收治的32例为腹腔镜组，行腹腔镜RC。男14例，女18例；年龄51～72岁，平均60.20岁。单发20例，多发12例。TNM分期：T2N0M024例，T3N0M02例，T3N1M06例。将2016-11—2017-12间收治的30例患者为对照组，采用传统开放RC。男13例，女17例；年龄50～72岁，平均59.60岁。单发19例，多发11例。TNM分期：T2N0M023例，T3N0M02例，T3N1M05例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法气管插管全身麻醉，患者取平卧位。腹腔镜组：脐下缘做切口置入10mmTrocar，建立气腹，压力维持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入 30°腹腔镜。腹腔镜下分别于左、右侧腹直肌旁脐下3cm及髂前上棘内侧3cm处穿刺置入10mm、5mm、5mmTrocar。改头低脚高10°～20°位。探查腹(盆)腔，超声刀游离输尿管，常规清扫区域淋巴结。男性患者于膀胱直肠凹陷上方2cm切开腹膜，提起输精管，沿输精管向下分离显露精囊腺，紧贴精囊分离，切开Denonvilliers筋膜。推开直肠，进入狄氏间隙，分离前列腺直肠间隙至前列腺尖部。切开膀胱与前腹壁腹膜返折，游离膀胱前壁及两侧壁，显露前列腺及盆底筋膜。切开两侧盆底筋膜，游离前列腺尖部。2-0可吸收线缝合阴茎背血管复合体，超声刀切断膀胱侧韧带和前列腺侧韧带。在前列腺尖部切断尿道，完整切除膀胱前列腺。女性患者清扫区域淋巴结后，切开膀胱子宫腹膜返折，紧贴膀胱后壁沿膀胱与子宫间隙分离。向后下方推开子宫颈，分离至子宫颈与膀胱颈，显露膀胱颈与后尿道连接处。游离膀胱前壁至耻骨后间隙，分离切断膀胱侧韧带，横断后尿道，完整切除膀胱及子宫，封闭阴道残端。经脐与耻骨联合中部做6～8cm纵切口，取出标本。对照组：下腹正中左侧绕脐切口长约18cm，探查腹(盆)腔，髂血管分叉上方切开后腹膜，定位及游离输尿管后，靠近盆腔切断、远端结扎。清扫区域淋巴结，经膀胱顶部正中将盆腔腹膜切开，切断膀胱脐韧带，分离精囊直至其顶部，显露精囊三角后切开Denonvilliers筋膜。钝性游离至前列腺尖部，缝扎膀胱后侧韧带及阴茎背深静脉复合体后切断。切除膀胱及前列腺等(女性切除膀胱、子宫及附件、阴道前壁)，紧贴前列腺尖部剪断尿道膜部，将切除的标本送检。2组患者术中根据情况选择尿流改道术式[4-5]。术后均予以抗感染等治疗，并随访10～12个月。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，以及术后胃肠功能恢复时间、膀胱冲洗时间和住院时间。(2)随访期间的并发症及复发情况。

2 结果

2.1手术时间等指标2组手术过程顺利，腹腔镜组无中转开腹病例。2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组术中出血量，以及术后胃肠功能恢复时间、膀胱冲洗时间和住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

2.2随访情况随访期间腹腔镜组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。随访期间2组均未出现复发病例。

表2 2组随访情况比较

3 讨论

膀胱癌发病机制目前尚未明确，多认为是多因素、多过程、复杂的病理生理变化过程；且与遗传、环境、年龄，以及与慢性炎症长期刺激等因素有关。RC加尿流改道术是目前治疗MIBC的标准术式，但手术范围涉及泌尿、生殖及消化三大系统，存在手术难度大，操作复杂，技术要求高等特点，是泌尿外科最复杂、并发症最多的常规手术之一。随着腹腔镜手术器械的改进和操作水平的提升，腹腔镜下RC在不改变传统开放RC原则的前提下，其微创等优势已得到临床广泛认可。与传统开放RC比较，腹腔镜RC具有以下特点：(1)切口小，能避免内脏器官在空气中长时间暴露和外界环境对腹腔的干扰，降低术后并发症的风险。(2)腹腔镜的图像放大系统提高了术野的清晰度，有助于术者观察腹(盆)腔器官和组织的解剖结构，便于精准施术，可显著减少术中、术后出血量，降低神经损伤、淋巴漏等并发症发生风险。(3)创伤小，机体应激反应小，免疫抑制轻，利于患者术后康复。(4)腹腔镜手术所用的微创器械利于精确处理阴茎背深静脉复合体、游离膀胱，以及原位新膀胱与后尿道吻合[6-7]。

本研究以腹腔镜RC引入时间为依据，回顾性分析了我科2016-11—2019-01收治的62例MIBC患者的临床资料。结果显示：腹腔镜RC术中出血量，以及术后胃肠功能恢复时间、膀胱冲洗时间、住院时间均优于对照组，且并发症更少，充分表明了腹腔镜RC的优势。基于RC手术步骤繁琐、手术并发症较多，施术时需注意：(1)完善术前各项准备，正确掌握手术指征。对年龄较大或伴有基础病变的患者需加强营养、合理控制血糖及血压；并尽量选择简单易行的尿流改道方式等[8]。(2)术者应不断提高和积累腹腔镜RC操作水平和经验，在低腹压并保证肿瘤根治效果的前提下，应尽量缩短手术时间，降低CO2对心肺功能的影响。(3)加强多学科团队进行围术期动态管理，以改善患者的临床结局[9]。相信随着腹腔镜技术的不断成熟，除了开展腹腔镜RC外，在具有相关器械和技术条件的前提下，可逐步实现机器人辅助RC以获得更好的手术效果和安全性[10]。本研究为单中心回顾性分析，存在一定的偏倚；加之样本量较少且随访时间较短，其远期效果仍待进一步研究证实。

综上所述，与开放RC比较，腹腔镜RC治疗MIBC，能降低术中出血量及术后并发症发生率，术后胃肠功能恢复快，安全性高，近期治疗效果肯定。