加速康复外科在机器人辅助下宫颈癌根治术中的应用

李琳 赵倩 郭瑞霞 郝璐瑶 马姝琦

郑州大学第一附属医院妇科 河南省妇科恶性肿瘤防治医学重点实验室 郑州 450052

加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)，由丹麦外科医师Kehlet H于1997年首次提出[1]。其通过多学科协作，运用围术期各种优化措施，以达到减轻术后应激反应、减少并发症风险，以及加快患者术后恢复的目的[2]。有关研究已显示，ERAS 模式在妇科良性肿瘤的手术中应用是有效和安全的[3]。本研究旨在探讨ERAS 模式在机器人辅助下腹腔镜宫颈癌根治术的应用情况，并与传统围术期管理进行比较，以评估ERAS在机器人辅助下宫颈癌根治术中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1一般资料选取2018-09—2020-09于我院行达·芬奇机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术的患者。纳入标准:(1)首次确诊的IB1、IB2、ⅡA1期宫颈癌；均行达·芬奇机器人辅助下腹腔镜宫颈癌根治术。(2)经术后常规病理结果确诊且证实有高危因素(淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润),或根据Sedlis标准补充术后同步放化疗等辅助治疗。(3)患者支持随访。排除标准:(1)合并重要器官功能障碍、凝血功能异常等手术禁忌证者。(2)有其他恶性肿瘤或有恶性肿瘤病史者。(3)临床资料不完全者。本研究已经过本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。随机将纳入的180例患者分为ERAS组和对照组，各90例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2研究方法纳入研究的180例患者均行达·芬奇机器人辅助腹腔镜下宫颈癌根治术。ERAS组围术期按ERAS理念处理，对照组采用传统围术期方法处理。见表2。

表2 2组围手术期处理模式比较

1.3观察指标(1)术后首次肛门排气时间、疼痛数字评分法(NRS)评分、并发症、住院时间、住院费用。(2)术后第2天血清白蛋白(Alb)和C反应蛋白(CRP)水平。

2 结果

2.1 2组术后康复指标比较ERAS组患者术后首次肛门排气时间、术后疼痛NRS评分、住院时间、住院费用、血清C反应蛋白(CRP)水平均低于对照组，血清白蛋白水平高于对照组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的术后恢复指标间的比较

2.2 2组术后并发症比较ERAS组下肢深静脉血栓形成(DVT)等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

ERAS理念要求有关医护人员全面评估患者病情，以循证医学证据为基础实施围手术期管理，为患者创造最佳的标准化手术环境，促进患者康复、缩短住院时间、降低并发症发生率和再入院率[4]。ERAS理念的优越性已经在包括妇科肿瘤手术在内的多种手术中得到证实。[5]。对于早期宫颈癌，广泛子宫切除术涉及器官和组织较多，创伤较大，对手术的精细程度要求极高[6]。因此，达·芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统在宫颈癌手术治疗中得到了广泛应用，而且其术中出血量、术后并发症和患者恢复时间均优于开腹手术及传统腹腔镜手术[7-8]。

Roberto Angioli等[9]进行的一项妇科肿瘤的随机对照研究中，认为术前充分医患沟通及宣教，可为患者提供大量重要的建议和信息，减少术后并发症风险；与对照组相比，术后可减少长达6个月的焦虑期。虽然术前机械性灌肠可优化手术视野，缩短手术时间，但有很多高质量的证据不支持使用机械性肠道准备[10]。术前2 h口服25%葡萄糖200 mL[11]，有利于实施术中控制性补液，避免因补液过量而引起的相关并发症。术后第1天内进普食，可保护胃肠道黏膜，促进肠蠕动；在加强肠内营养支持的同时，亦加速了器官功能的恢复和患者的康复[12]。术前30 min静脉应用抗生素，有助于减少手术部位感染[13]。术中低体温会加重手术部位感染的风险，故应给予加温毯等保暖措施维持患者的体温[14-15]。术后鼓励患者早期下床活动，可促进胃肠道蠕动恢复，并可预防下肢DVT，缩短住院时间。术后疼痛可影响患者的进食和睡眠，加重术后应激反应而影响术后恢复。应用硬膜外镇痛+静脉滴注药物，可减少阿片类药物的应用，有助于减少头晕、恶心、呕吐等不良反应。

本研究对ERAS组患者严格按照ERAS模式进行机器人辅助下腹腔镜宫颈癌根治术围术期处理。经与对照组比较，结果显示，ERAS组患者术后首次肛门排气时间、NRS评分、住院时间、住院费用、CRP水平均低于对照组，术后第2天血清白蛋白水平高于对照组，而且下肢DVT等并发症的发生率低于对照组，差异均有统计学意义。与有关研究结果相一致[16-17]。充分证实机器人辅助下腹腔镜宫颈癌根治术ERAS模式是安全和有效的处理措施。

在临床实践中，我们体会到在实施ERAS中仍存在某些问题：(1)患者对ERAS理念的重要性认识不足，依从性不高，难于完全按照ERAS的计划配合实施。如惧怕疼痛不愿早期活动，担心腹胀不愿早期进食等。(2)麻醉医生担心术前饮水、手术医生担心术后早期进饮食会发生相关并发症，影响手术效果而保持谨慎态度。(3)术前准备、术中保温、术后液体治疗等，需要护士密切配合，否则会严重影响ERAS的进程和效果。因此，为了准确执行ERAS管理措施，应加强ERAS专业团队的培训和手术科室、麻醉科、营养科等多学科间的协作，以及医护、医患、护患间的协调工作。

综上所述，ERAS应用于机器人辅助下宫颈癌根治术，患者术后恢复快、并发症发生率低、住院时间短，住院总费用少，有较高的临床应用价值。