腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉对剖宫产产妇术后母婴结局与血流动力学的影响

向 科，孙小茹

（广元市中医医院1.麻醉科；2.妇科，四川 广元 628017）

剖宫产可挽救产妇和围产儿生命，为临床常见产科手术，麻醉操作的有效性可直接影响剖宫产手术的完成效果，故而麻醉方式的选择也是临床关注的重点。连续硬膜外麻醉为临床首选麻醉方式，具有止痛效果好、对母婴安全可靠的优势，但起效慢、可能阻滞不全，限制了其临床应用[1]。腰硬联合阻滞麻醉集合了腰麻和硬膜外麻醉各自的临床特点，使麻醉效果得到改善，属于椎管内麻醉，能够通过多种途径阻断手术刺激向机体中枢神经的传入，具有起效迅速、效果确切、局部麻醉药用量小等特点[2]。本文旨在研究腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉对剖宫产产妇术后母婴结局与血流动力学的影响，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广元市中医医院2019年5月至2020年2月收治的80例剖宫产产妇，按随机数字表法分为对照组（40例）和观察组（40例）。对照组产妇孕周37～42 周，平均（39.47±0.72）周；年龄 20～37 岁，平均（28.78±2.46）岁；美国麻醉医师协会（ASA）[3]分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例。观察组产妇孕周37～41周，平均（39.23±0.67）周；年龄21～39岁，平均（28.56±2.31）岁；ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级15例。两组产妇一般资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经院内医学伦理委员会审核批准。纳入标准：足月单胎行横切口剖宫产初产妇；术前3个月内无血制品输入史者；对麻醉药物耐受性较好者等。排除标准：存在相关麻醉禁忌证者；术前存在贫血、凝血功能障碍者；合并精神异常、严重感染、恶性肿瘤者等。

1.2 方法 两组产妇均行剖宫产手术，术前常规禁食禁饮，开始手术后吸氧，并建立静脉通路，监控产妇生命体征。对照组产妇给予连续硬膜外麻醉，于脊柱L2～L3节段完成硬膜穿刺置管后，注入5 mL 2%的盐酸利多卡因注射液（西南药业股份有限公司，国药准字H50020038，规格：5 mL∶0.1 g），观察注入5 min内产妇是否出现异常，如无异常则再次给予同等剂量盐酸利多卡因，术中依据产妇的阻滞平面追加盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178，规格：10 mL∶100 g）5～10 mL。观察组产妇给予腰硬联合麻醉，麻醉前进行扩容，静脉滴注羟乙基淀粉40氯化钠注射液（上海华源安徽锦辉制药有限公司，国药准字H20033969，规格：500 mL∶30 g羟乙基淀粉40与氯化钠4.5 g）10 mL/kg，术中剂量维持在10 mL / (kg·h)，取侧卧位，在脊柱L3～L4节段完成硬膜外穿刺，注入0.75%罗哌卡因2 mL，输注速度为10～15 s/mL，拨出穿刺针头后置管；如收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），给予静脉滴注重酒石酸去甲肾上腺素注射液[ 远大医药（中国）有限公司，国药准字 H42021301，规格：1 mL∶2 mg]1～2 μg/kg，如心率（HR）＜50次/min，给予静脉注射予硫酸阿托品注射液（成都第一制药有限公司，国药准字H51022767，规格：1 mL∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。

1.3 观察指标 ①血流动力学，通过生命监护仪观察并记录两组产妇麻醉开始（T1）、胎儿取出后3 min（T2）及手术结束（T3）的HR、总外周血管阻力（TPR）及平均动脉压（MAP）。②手术相关指标。比较两组手术时间、输液量及麻醉药物用量。③母婴结局。观察并记录两组产妇胎儿窘迫、心动过缓、牵拉反应、产后出血发生情况。

1.4 统计学方法 分析数据应用SPSS 22.0统计软件，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学 与T1时比，T2～T3时两组产妇TPR、MAP均呈先降后升趋势，T2、T3时观察组产妇MAP显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇血流动力学比较(±s)

表1 两组产妇血流动力学比较(±s)

注：与T1时比，*P＜0.05；与T2时比，#P＜0.05。T1：麻醉开始；T2：胎儿取出后 3 min；T3：手术结束。HR：心率；TPR：总外周血管阻力；MAP：平均动脉压。1 mm Hg = 0.133 kPa。

组别 例数HR(次/分) TPR(dyn·s/cm5) MAP(mm Hg)T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3对照组 40 83.91±7.56 85.37±11.38 83.12±11.28 1 117.86±131.73 937.85±126.69*1 048.38±136.39*#87.97±10.46 79.19±7.04*80.29±7.25*观察组 40 84.01±7.67 85.52±11.37 83.43±12.31 1 121.04±124.65 924.37±124.45* 1 068.28±135.29#89.36±10.37 83.56±7.05*88.63±8.47#t值 0.059 0.059 0.117 0.111 0.480 0.655 0.597 2.774 4.731 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 手术相关指标 观察组产妇输液量、麻醉药物用量均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇手术相关指标比较[例(%)]

2.3 母婴结局 观察组产妇胎儿窘迫、牵拉反应、产后出血发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组产妇母婴结局比较[例(%)]

3 讨论

理想的剖宫产麻醉方式应对剖宫产产妇及胎儿呼吸与循环影响小，起效快、阻滞完善，对子宫血流与收缩无影响。连续硬膜外麻醉为目前一线麻醉方案，但临床应用中显示，其存在麻醉不完全、可能对产妇血流动力学产生影响等缺陷[4]。随着麻醉理念与技术的更新，腰硬联合麻醉逐渐应用于剖宫产，并取得较好的效果。

本研究中，与T1时比，T2～T3时两组产妇TPR、MAP均呈先降后升趋势，T2、T3时观察组产妇MAP显著高于对照组，提示相较连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉可稳定剖宫产产妇血流动力学，减低手术操作对产妇的刺激作用，增加手术的安全性。分析其原因为，腰硬联合麻醉一方面集合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，阻滞更为全面，维持循环血内垂体-肾上腺皮质系统稳定，进而稳定血流动力学指标，有利于手术顺利进行并降低输液量；另一方面腰硬联合麻醉具有明显的肌松效果，能强化对阻滞平面的控制，减少麻醉不当产生牵拉反应等[5-6]。

腰硬联合麻醉起效快，麻醉作用的时间灵活，手术时间不受限制，阻滞完善，可抑制术中患者机体的应激反应，提高产妇自身的代偿活动，降低其手术和麻醉负担，降低麻醉操作对胎儿循环系统的影响，避免胎儿窘迫，术后还可行硬膜外麻醉镇痛，改善产妇术后情况，避免麻醉不良导致产后出血等情况。此外，腰硬联合麻醉效果的提高，可降低腰硬联合麻醉中麻醉药物的用量，且腰硬联合麻醉应用局麻药物，对机体影响更低，不易导致母婴因麻醉产生不良反应[7-8]。本研究中，两组产妇麻醉情况和母婴预后情况比较显示，观察组产妇输液量、麻醉药物用量均显著低于对照组，观察组胎儿窘迫、牵拉反应、产后出血发生率均显著低于对照组，提示相较连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉可改善手术相关指标，进而可降低麻醉用量，并优化母婴结局，具有应用优势。

综上，相较连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉可稳定剖宫产产妇血流动力学，改善手术相关指标，优化母婴结局，值得临床推广应用。