人血白蛋白序贯治疗对原发性肝癌合并肝硬化患者射频消融术后肝功能和预后的影响

吉晓妹 邵春燕 吉浩明 顾春燕

原发性肝癌(PLC)大多继发于慢性乙型肝炎肝硬化患者，早期起病隐匿，病情进展快，恶性程度较高，较多患者合并肝硬化不能耐受肝切除手术[1]。超声引导下射频消融术(RFA)具有近似微创、可反复多次治疗、减少了医源性转移和能达到局部根治标准等优点，已成为替代不能切除或不能耐受手术治疗的最有效治疗手段之一[2]。但是RFA的物理热消融会对局部肝组织造成较大的损害，特别是合并肝硬化的PLC患者的影响相对较大。人血白蛋白能维持血浆胶体渗透压，增加循环血量，具有抗炎、抗氧化、调节凝血功能和保护肝脏功能等作用，可改善PLC手术患者的预后[3]。对于人血白蛋白的使用浓度和剂量，尚无统一的共识。近年来，笔者对行RFA的PLC患者分别采用等渗和高渗的人血白蛋白辅助治疗，观察对肝功能和康复效果的影响，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年1月至2018年12月收治的行RFA的PLC患者110例，均经病史、影像学和病理学确诊；直径≤4 cm，肝功能Child分级A级和B级，具有RFA手术指征；患方知情同意和医学伦理学审批。排除标准：门静脉、肝静脉及其分支侵犯，肝外转移、淋巴结转移；肝功能衰竭，恶液质期，上消化道出血、顽固性腹水等并发症，合并其他部位恶性肿瘤，血液性疾病；严重高血压、糖尿病，重要脏器功能严重障碍；精神障碍不能配合，失访者等。其中男性63例，女性47例；年龄35～76岁，平均(59.7±6.2)岁。PLC病史0.3～4个月，平均(1.8±0.7)月；病灶数1～4枚，平均(1.6±0.4)枚；病灶直径1.2～3.9 cm，平均(2.5±0.4)cm；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期78例，Ⅲ～Ⅳ期32例。肝硬化病史4～15年，平均(8.4±3.5)年；肝硬化病因为慢性乙型肝炎86例，脂肪性13例，酒精性6例，胆汁淤积性3例，血吸虫性2例；肝功能child分级A级14例，B级96例。根据数字表示法将其分成观察组(n=55)和对照组(n=55)，两组一般资料比较具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

(一)射频治疗 患者行椎管内麻醉成功后取平卧位，首先采用彩超常规性肝区扫描，再次明确肝脏肿瘤的部位、数目、大小、形态和血液供应情况，常规消毒后在超声引导下将21号穿刺针避开重要血管，插入病灶内注入约为肿瘤体积1.5倍的无水乙醇，边旋转穿刺针边退针；协助患者轻轻改变体位，使用彩超观察乙醇再病灶内的均匀分布情况。在超声指引下将冷循环射频系统的电极针沿肿瘤长径经皮穿刺插入病灶内，调节输入功率135～145W，靶温度90～105℃，时间为15～18 min；病灶直径小于2 cm时给予一次中央消融，超过2 cm时给予多点多针消融，范围超过病灶边缘1 cm；病灶消融结束后改为凝固模式，使针尖温度达到75℃后退针。术后加强监测，给予防治感染、护肝、对症支持等治疗。

(二)观察组 术后72 h内给予5%的人血包蛋白静脉输入，不给予其他人工胶体液支持治疗；以后给予25%人血白蛋白治疗，直至血浆白蛋白(ALB)水平达到35 g/L。

(三)对照组 术后给予25%人血白蛋白治疗，直至Alb水平达到35 g/L，不给予其他人工胶体液支持治疗。

三、观察指标

(一)生化相关指标 分别于治疗后第1天、第3天和第7天，抽取空腹静脉血，检测血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、总胆红素(TBil)、前白蛋白(PAB)和白蛋白/球蛋白(A/G)等肝功能指标水平，以及肾小球滤过率(GFR)水平，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、凝血酶原时间(PT)和纤维蛋白原(Fg)等指标水平。

(二)治疗相关指标 观察两组的白蛋白使用量、血浆使用量、住院天数、并发症率和1年生存率等指标。

四、统计学分析

结 果

一、肝功能指标变化的比较

术后第1天和第3天时两组的ALB、γ-GT和TBil等无差异(P>0.05)，第7天时观察组低于对照组(P<0.05)；术后第1天时观察组的PAB和A/G低于对照组(P<0.05)，两组第3天和第7天时无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组肝功能指标变化的比较

二、生化指标变化的比较

术后第1天和第3天时观察组的GFR水平高于对照组(P<0.05)；第7天时两组无差异(P>0.05)。术后第1天时观察组的hs-CRP水平高于对照组(P<0.05)，第3天时和第7天时无差异(P>0.05)。两组术后的PT和Fg水平均无差异(P>0.05)。见表2。

三、治疗相关指标的比较

观察组的白蛋白使用量、血浆使用量和住院天数等指标低于对照组(P<0.05)；观察组的并发症率稍低于对照组，1年生存率稍高，组间无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组生化指标变化的比较

讨 论

RFA是在超声的指引下，将射频针插入肝癌病灶内，通过高频射频波产热引起局部组织细胞变性坏死，凝固和闭塞病灶周围血管，消除病灶和减少转移，已成为替代不能切除或不能耐受手术治疗的最有效治疗手段之一[4]。RFA的物理热消融治疗对局部肝组织结构和肝细胞的损伤，导致术后肝酶和黄疸指数升高，应激系统激活导致机体过氧化反应和多种炎症介质大量释放，易致凝血功能下降，降低了肝脏合成蛋白质的能力[5]；加上肝硬化患者的蛋白质储存和合成功能下降，患者术后常会因低蛋白血症发生腹水和院内感染等并发症，延长了住院时间，增加了围术期死亡率，影响了疾病的预后。

麻醉和消融手术的创伤可激活机体的应激系统，产生严重的过氧化反应，加上肝脏合成和代谢蛋白质的功能显著下降，术后数日患者以肝功能受损、低血容量症状和内环境稳态失衡为主要表现；数日后血容量逐渐恢复正常后影响到心血管功能，低蛋白血症等可引发腹水等并发症[6]。白蛋白是由肝脏合成和储存的人体含量最多的蛋白质，占胶体渗透压的80%，在维持机体的新陈代谢、保护器官功能和维持内环境稳态等方面具有重要的作用[7]。人血白蛋白是从血液中提炼的制品，能维持血浆胶体渗透压和增加循环血液容量，维持内环境稳定[8]；为器官组织运输和提供营养，具有代谢和解毒等作用；能抑制机体过氧化和炎症介质的反应，保护血管内皮细胞功能，调节凝血功能，促进组织修复，已经广泛应用于各种肝功能不全和肝脏手术的患者[9]。

表3 两组治疗相关指标的比较

5%人血白蛋白是等渗性白蛋白，与人体血浆的胶体渗透压相等，应用后可扩充和稳定血容量，使机体组织器官的内环境趋于稳定；25%人血白蛋白是高渗性白蛋白，可促使组织间液向血管内扩散，在补充血容量的同时降低了组织间液，可减轻器官组织水肿，缓解和控制术后腹水的形成[10]。在本研究中，对照组在术后第1天的血浆白蛋白水平高于观察组，这与早期补充高渗白蛋白有关；但术后第3天后两组的蛋白质水平无明显差异，两组患者均有效补充了血浆蛋白质，使血浆蛋白质水平很快上升[11]。随着蛋白质水平和肝功能的改善，术后早期两组的酶胆代谢指标无差异(P>0.05)，但术后第7天时观察组的酶胆代谢指标水平下降幅度高于对照组(P<0.05)，说明较快较平稳地纠正低蛋白血症，有效维持内环境稳定对改善肝功能的重要性。

在本研究中，观察组术后第1天和第3天时的GFR水平高于对照组，β2-MG低于对照组(P<0.05)，说明5%人血白蛋白更能补充血容量和促进内环境稳定，降低了应激反应对肾脏的损害；术后第7天时两组的肾功能指标无差异(P>0.05)，说明等渗和高渗白蛋白对肾功能的远期影响并不大[12]。术后第1天时观察组的hs-CRP水平显著高于对照组，说明补充了高渗白蛋白后明显改善了机体的低蛋白血症，增强了机体抑制过氧化和炎症介质反应的能力，使炎症因子水平明显下降；两组术后第3天时和第7天时的hs-CRP水平无差异(P>0.05)，说明两种补充白蛋白的方法均能使机体很快纠正低蛋白血症，较好地控制了炎症反应[13]。两组术后的PT和Fg水平无差异(P>0.05)，说明补充等渗和高渗白蛋白均能较快增加肝硬化患者的血浆白蛋白水平，有效增肌纤维蛋白原的含量，调节机体的凝血功能，促进了术后康复[14]。

笔者对行RFA的合并肝硬化PLC患者术后3天内先补充5%的等渗白蛋白，再补充25%的高渗白蛋白，序贯用药明显减少了白蛋白和血浆的使用量(P<0.05)，节省了患者的医疗费用[15]。观察组序贯用药使血浆白蛋白水平较快较平稳地达到35 g/L，较好地纠正机体的低蛋白血症，有效改善了血容量不足和维持了内环境稳定，降低了水电解质紊乱、腹水、院内感染等并发症率，促进了术后康复进程，减少了住院时间[16]。两组的并发症率和1年生存率无显著差异(P>0.05)，表明无论使用高渗或者低渗白蛋白，均能有效纠正低蛋白血症，减少术后并发症，改善疾病预后。

综上所述，对行RFA的合并肝硬化PLC患者术后采用等渗和高渗人血白蛋白的序贯治疗，能提高白蛋白的利用效率，快速有效纠正机体的低蛋白血症，补充血容量和维持内环境稳定，改善肝功能，减少并发症率，促进术后康复，改善疾病预后。