尿NAG/Crea、TRF检测在糖尿病肾病早期诊断中的应用价值

蒋赵明，王爱国，江雪莲

（1.黄山首康医院检验科，安徽 黄山 245000；2.黄山首康医院内分泌科）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常见微血管并发症之一，据统计，6.5%～42%左右DM患者会并发肾脏疾病，导致肾小球毛细血管损伤、系膜增生及结节性硬化，造成肾功能进行性损伤[1，2]。研究证实，DN是引发终末期肾病最常见病因，亦是DM患者死亡的主要原因，故早期诊断至关重要[3，4]。目前，临床多通过检测肾小球滤过率、尿素氮、内生肌酐清除率等常规肾功能指标诊断早期DN，但经实践表明上述指标存在一定滞后性与局限性，导致诊断效能欠佳[5]。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶与尿肌酐比 值（N-acetyl-β-d-glucosaminidase/Creatinine，NAG/Crea）是早期肾损伤的敏感指标，可反映肾损伤发生情况[6]。转铁蛋白（transferrin，TRF）属于特殊性球蛋白，其在尿液中含量异常升高可能提示肾小管早期受损[7]。但关于两者在DN早期的联合检测价值仍缺乏循证依据。为此，本研究尝试分析尿NAG/Crea、TRF检测在DN早期诊断中应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017-03～2020-06早期DN患者102例作为DN组，另选择同期单纯DM患者102例作为单纯DM组。纳入标准：（1）单纯DM组均符合《中国糖尿病防控专家共识》中DM相关诊断标准[8]；DN组符合《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中DN相关诊断标准[9]；（2）DN组均为早期DN患者；（3）单纯DM组无任何DM相关并发症；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并心脑血管疾病者；（2）存在原发性肾脏疾病或其他原因而致肾功能不全者；（3）心肝肺等其他重要脏器严重功能不全者；（4）伴有泌尿系统感染者；（5）参与本研究前2个月内服用肾毒性药物者；（6）伴有发热、感染性疾病者；（7）合并恶性肿瘤者。

1.2 方法

采集清晨空腹静脉血3 mL两份，一份置于离心管，离心处理，3000 r/min，10 min，取上清液，保存于-80℃条件下；另一份置于抗凝管；收集晨尿5 mL，离心处理，1500 r/min，5 min，取上清液，保存于4℃冰箱，待检。采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）水平，高压液相层析法检测糖化血红蛋白糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平，日本HITACHI008AS全自动生化分析仪检测外周血甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），血清胱抑素C（cystatin C，血清Cys-C）水平；采用免疫比浊法检测尿TRF、微量白蛋白（microalbumin，mAlb）、尿β2-MG水平，比色法检测尿NAG水平，分光光度法检测尿Crea水平，相关试剂盒购自日本和光公司和杭州美康公司，所有操作严格遵循试剂盒说明书。

1.3 观察指标

（1）两组临床资料；（2）两组尿NAG/Crea、TRF水平；（3）尿NAG/Crea、TRF与临床指标相关性；（4）DN发生的影响因素；（5）尿NAG/Crea、TRF对早期DN的诊断价值。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以描述，采用独立样本t检验；计数资料用（n，%）表示、χ2检验；影响因素采用Logistic多因素回归分析；相关性分析采用Spearman/Pearson相关系数模型；诊断效能分析采用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，获取曲线下面积、置信区间、敏感度、特异度及截断值，联合诊断实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料

两组年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、合并高血脂症、HbA1c、FPG、TC、TG、BUN、Scr差异无统计学意义（P＞0.05）；DM病程、合并高血压、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组尿NAG/Crea、TRF水平

DN组尿NAG/Crea、TRF高于单纯DM组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组尿NAG/Crea、TRF比较(±s)

表2 两组尿NAG/Crea、TRF比较(±s)

组别n尿NAG/Crea（U/g Crea） 尿TRF（mg/L）DN组10235.80±5.312.78±0.76单纯DM组10224.27±4.641.72±0.53 t 16.51411.554 P＜0.001＜0.001

2.3 尿NAG/Crea、TRF与临床指标相关性

Pearson相关性分析，尿NAG/Crea（r=0.743、0.748、0.557）、TRF（r=0.524、0.633、0.409）与尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C呈正相关（P＜0.05）（见图1）。

2.4 DN发生的影响因素

以DN是否发生作为因变量（否=0，是=1），DM病程、合并高血压、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C、尿NAG/Crea、TRF作为自变量，纳入Logistic回归方程，结果显示，DM病程、合并高血压、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C、尿NAG/Crea、TRF是DN发生的重要影响因素（P＜0.05）（，见表3）。

图1 尿NAG/Crea、TRF与临床指标相关性

表3 DN发生的影响因素

2.5 尿NAG/Crea、TRF对早期DN诊断价值

根据2组尿NAG/Crea、TRF水平绘制ROC曲线，结果显示，尿NAG/Crea诊断AUC为0.839，95%CI为0.786～0.892，P＜0.001，当截断值＞30.68 U/g Crea时，敏感度为72.55%，特异度为81.37%；尿TRF诊断AUC为0.819，95%CI为0.762～0.876，P＜0.001，当截断值＞2.53 mg/L时，敏感度为59.80%，特异度为89.22%；将尿NAG/Crea、TRF进行Logistic二元回归拟合，返回预测概率Logi（tP）作为独立检验变量，获取联合诊断AUC为0.878，95%CI为0.830～0.926，P＜0.001，敏感度为76.47%，特异度为88.24%，优于两者单独诊断（P＜0.05）（见表4、图2）。

表4 尿NAG/Crea、TRF对早期DN诊断价值

图2 尿NAG/Crea、TRF对早期DN诊断价值

3 讨论

近年来，随着居民生活水平提高、生活方式、膳食结构改变，DM发病率呈逐年增高趋势，DN发生率随之升高，严重影响患者生活质量与生命安全[10]。DN发病隐匿，进展较为缓慢，早期无明显临床症状，此时肾脏病变处于可逆阶段，及早确诊并给予干预处理能最大限度避免病情恶化，降低肾功能衰竭及死亡风险[11]。本研究结果显示，DM病程、合并高血压、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C是DN发生的重要影响因素，可见临床应重视并控制上述因素，有利于减少DN发生。除此之外，积极探索可靠的诊断指标对及早发现DN、及时采取防治措施至关重要。

NAG属于细胞内溶酶体酶，主要存在于各种组织的溶酶体中，在近端肾小管上皮细胞中含量较高，其相对分子质量较大，无法从肾小球滤过，在尿液中含量较为稳定[12]。相关报道表明，肾小管轻微受损时，尿NAG活性便会出现异常升高现象，与其对各种自由基、化学物质、毒素及免疫反应敏感有关[13，14]。尿Crea则是反映肾小管损伤的常见指标。苏洋等[15]研究证实，尿NAG/Crea在DN早期呈显著升高趋势。基于上述研究，本研究发现，DN早期尿NAG/Crea水平明显高于单纯DM患者，且是DN发生的重要影响因素。有文献指出，DM患者肾小管上皮细胞长时间暴露在血流动力学紊乱与代谢异常的损伤作用下，会首先引发肾小管上皮细胞炎症，故肾小管损伤比肾小球损伤发生时间早。而尿NAG/Crea是反映肾小管损伤的敏感指标，一旦肾小管出现损害，其在尿液中的含量便会明显升高，且随病情进展呈不断升高趋势。此外，本研究还显示，尿NAG/Crea与尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C具有正相关关系，表明尿NAG/Crea与其他DN发生的影响因素密切相关，可作为早期DN辅助诊断的可靠指标，为及早确诊提供有效信息。

TRF作为一种β1糖蛋白，是由肝脏合成的结合金属的糖蛋白，其主要生理功能是运输铁，分子半径、分子量大于白蛋白，加之滤过膜电荷选择性屏障伴有同性相斥作用，从而导致TRF正常情况下无法经由肾小球滤过膜，在尿液中含量较低。既往有研究证实，尿TRF含量升高与肾功能损害有关。为此，本研究尝试分析其在DN早期的水平变化，结果表明，尿TRF在DN早期出现明显升高趋势，并与DN发生密切相关，可见尿TRF水平可能成为DN早期的辅助诊断指标。究其原因，DM患者机体处于持续高血糖状态，导致糖酰化速率增加，造成血液黏稠度增加、组织缺氧加剧，同时因血管活性物质大量释放，促使肾小管毛细血管张力扩大、肾脏血流动力学改变，从而致使尿TRF水平升高。且DN早期肾损伤出现时，肾小球基底膜内外疏松层硫酸肝素糖蛋白含量降低，减少负电荷电位，故带有负电荷的TRF更易从肾小球滤过膜滤过，大量进入尿液。另本研究发现，尿TRF与尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C等其他DN发生的影响因素呈正相关，可见尿TRF可能与其他病理改变因子共同发挥促进DN发生的作用，能为临床早期诊断DN病变提供可靠参考依据。

在上述研究基础上，本研究初次尝试明确尿NAG/Crea、TRF联合检测在早期DN中的诊断效能，ROC曲线分析，两者联合诊断早期DN AUC高达0.878，为临床早期诊断提供新思路。但本研究未详细探讨尿NAG/Crea、TRF对早期DN患者远期预后的影响，需做进一步分析。

综上可知，尿NAG/Crea、TRF是诊断早期DN的敏感因子，联合检测具有可靠诊断效能。