应用血栓弹力图评价不同中医证型急性脑梗死患者预后的临床观察

占琦楠 龚海林 李 彪 刘若飞 樊 萍△

（1.江西省中西医结合医院，江西 南昌 330002；2.江西省南昌市洪都中医院，江西 南昌 330000）

急性脑梗死（ACI）主要是由于多种原因致脑供血障碍引起的脑组织缺血、缺氧、坏死及软化而形成梗死的脑血管疾病，具有高致残率与致死率的特点［1］。据统计，我国ACI患者约600万，每年新增超过200万［2］。研究发现，血小板活化、凝血和纤溶系统失衡是ACI发病的主要原因［3-5］。ACI属于中医学“中风”范畴，为本虚标实之症，肝肾亏损，气虚血瘀为本；痰瘀互结，经络阻滞，湿浊内生为标。基本病机为气血逆乱而上犯于脑，神明失用。中风病分为中经络和中脏腑。TEG能够动态监测全血标本凝血的全过程，其可测定血栓形成速度、强度和溶解过程对凝血功能状态进行真实而全面的判断，是目前检测凝血功能比较理想的方法［6-8］。本研究对ACI患者进行中医辨证分型，并通过回顾性分析单中心186例ACI患者入院时的TEG参数，统计不同中医证型患者TEG参数变化，从而评定TEG判断中风患者预后的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断依照《各类脑血管疾病诊断要点》中ACI标准［9］，通过临床检查、头颅CT或核磁共振（MRI）确诊；中医证候辨证参照《中风病中医诊断、疗效评定标准》［10］。2）纳入标准：年龄≥18岁；经医院伦理委员会批准；知情并签署知情同意书者。3）排除标准：年龄<18岁者；严重肝肾疾病者。

1.2 临床资料 选取2019年1月至2020年10月江西省中西结合医院收治的ACI患者186例，其中男性104例，女性82例，平均（73.00±1.00）岁。根据中医辨证分型，将患者分为中经络组74例与中脏腑组112例。

1.3 观察指标 所有患者入院2 h内均使用枸橼酸抗凝管（枸橼酸血液比例为1∶9）从外周血管采血4 mL。1）血栓弹力图（TEG）检测：取2 mL枸橼酸抗凝全血检测（西芬斯血栓弹力图仪，购自北京乐普医疗科技有限责任公司），记录R、K、α和MA等参数。2）常规凝血项目检测：2 mL枸橼酸抗凝全血在室温下以3 000 r/min离心10 min后，使用TOP700全自动凝血分析仪分别测定PT、INR，使用BC-6900全自动血细胞分析仪测定血小板计数。3）AST、ALT、Cr检测：静脉采血2 mL置于普通试管中，将2 mL全血在室温放置1～2 h后以3 000 r/min离心15 min取上清在贝克曼AU2700全自动生化分析仪上分别测定AST、ALT及Cr。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0统计软件。计量资料行单样本S-W正态分布检验，符合正态分布者以（±s）表示。非正态分布数据以四分位数间距表示。满足正态分布且方差齐者进行t检验。不满足者采用非参数检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。以预后为因变量进行Logistics回归分析和ROC曲线分析，以Angle界值进行生存分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 见表1。中经络组与中脏腑组性别、FIB比较差别均不大（均P>0.05）。与中经络组比较，中脏腑组的年龄、Cr和ALT升高，PLT降低（均P<0.05）。中脏腑组的PT、APTT和TT较中经络组延长，D-二聚体升高（均P<0.05）。

表1 两组临床资料比较［M（X25%～X75%）］

2.2 两组TEG指标比较 见表2。与ACT中经络组比较，中脏腑组R值及K值延长、Angle角和MA值降低（均P<0.05）。

表2 两组TEG指标比较［M（X25%～X75%）］

2.3 两组生存状况比较 见图1。结果示中脏腑组的ACT患者的死亡风险是中经络组的40.31倍（95%CI：21.74～74.75，P<0.0001）。

图1 K-M生存曲线

2.4 Logistics回归分析 见表3。结果示K、Angle、MA和PT是中风发生的独立危险因素，进一步使用多因素Logistics回归进行分析，得出Angle是中风发生的独立危险因素。

表3 Logistics回归分析

2.5 ROC曲线分析 见表4。Angle判断死亡的曲线下面积为 0.685（95%CI：0.582～0.790，P=0.001）；当Angle界值为53时，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为82%、58.3%、65.2%、78.1%。

表4 TEG指标的ROCs分析

2.6 生存分析 见图2。根据Angle的Cut-off值分组，结果显示Angle<53的中风患者的死亡风险是An⁃gle≥53的31.56倍（95%CI：16.85～59.09，P<0.0001），差异具有统计学意义（P<0.05）。

图2 K-M生存曲线

3 讨 论

ACI是临床常见缺血性脑血管疾病，经治疗后多遗留言语不清、偏瘫等症状，患者生活质量严重降低［11］。中医对该病的预防、治疗和康复具有较为显著的效果和优势。传统中医主要通过四诊资料、症状体征对中风病进行诊断，并依据病变部位的深浅、病情的轻重及有无神志改变分为中经络、中脏腑两大类。这种分类有利于了解病情及预测疾病进展，选择有针对性的治疗措施以及判断患者预后。本研究结果显示，ACI中脏腑组的AST、ALT和Cr明显高于中经络组，说明中脏腑患者病情更严重，病变较深。中脏腑组的PT、APTT和TT明显延长，提示严重的中风患者存在凝血功能改变，提示淤血是中风病发生发展重要因素［12］。中脏腑组的D-二聚体明显升高，主要是因为中脏腑组患者形成较大血栓或较多血栓继发纤溶系统活化，提示“瘀”与中风病的发生有关。生存分析显示中脏腑组的患者较中经络组患者死亡风险明显更高，说明中风患者病情越重，病位越深则转归就越差。

TEG可监测凝血动态的全过程，能够准确反映凝血因子功能、血小板功能、纤维蛋白溶解及凝血功能状态，其不仅可用于ACI患者凝血功能测定，且可为其治疗提供帮助［13］。近年来研究表明，ACI中医证型与血小板活性等密切相关［14］。本研究结果显示，ACI中经络组的PLT及MA明显高于中脏腑组患者，说明不同证型的ACI患者血栓形成因素与血小板数量和功能相关，也提示ACI患者早期表现为血小板数量增多和功能增强［15］。此外，在本研究中，与中脏腑组比较，中经络组患者的R值、K值缩短和Angle角升高，说明ACI患者早期存在凝血因子功能和纤维蛋白原功能明显增强，也证实“瘀”与中风的发生有密切的关联［16］。经多因素Logistics回归进行分析显示，Angle（OR=0.952，P=0.037）是中风患者不良预后的独立危险因素。ROC曲线分析显示，采用Angle判断中风患者预后的曲线下面积为0.685，并取界值为53。生存分析显示，Angle<53的ACI患者死亡风险升高31.56倍，这说明应用Angle可有效判断预后。

本研究的局限性在于样本量偏少，扩大样本量进一步验证Angle用于判断中风患者预后效能是下一步研究方向。