麝香保心丸治疗冠心病心绞痛系统评价的再评价∗

杨 继 张 垚 高晟玮 赵英强

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

冠心病是一种常见的缺血性心血管疾病，也是一种可防可控的疾病。冠心病因冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血、缺氧所致，可引发心绞痛，致使患者病情进一步加重［1］，是心血管事件链中防治的重点。家庭及社区医疗机构逐渐成为冠心病防治的一线，除控制危险因素、提高健康意识外，以药物治疗为主要方式的慢病管理模式是当前构建心脑血管疾病三级预防体系的核心。目前，指南推荐冠心病心绞痛的治疗仍以药物为主，麝香保心丸作为一线常规用药，具有“简、便、廉、验”特点，在冠心病防治中起到了重要作用。麝香保心丸由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片组成，具有芳香温通、益气强心的功效。现代研究表明，麝香保心丸在抑制心室重构、改善内皮功能、改善血流动力学指标、促血管新生、抑制炎症因子、缩小动脉硬化斑块、抗心肌纤维化、修复心肌损伤、抗心肌氧化、扩张冠脉等方面具有明显治疗作用［2］。目前已有较多数量的麝香保心丸治疗冠心病心绞痛相关随机对照试验（RCT）发表，基于发表文献的系统评价亦有数十余篇。为提高对已发表系统评价证据应用的准确性，本研究从AMSTAR-2量表和GRADE工具两个方面对麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的系统评价进行再评价，以期为临床更合理应用麝香保心丸提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 系统评价/Meta分析，限定语种中/英文。

1.1.2 研究对象 诊断为冠心病心绞痛患者，性别、年龄、种族等不限。

1.1.3 干预措施 试验组为麝香保心丸/麝香保心丸+西医常规治疗；对照组为西医常规治疗/空白对照。

1.1.4 结局指标 结局指标不限。

1.2 排除标准

1）同一研究重复发表；2）试验组的干预措施中除麝香保心丸外包含其他中药制剂；3）数据不全且无法获取的文献；4）会议论文；5）网状Meta分析；6）发表在非核心期刊上的文献

1.3 检索策略

以中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、维普网（VIP）、中国生物医学期刊文献数据库（CBM）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、循证医学图书馆（The Cochrane library）、美国生物医学期刊文献数据库（PubMed）为主要检索来源，检索时间限定为建库始至2020年9月1日，收集有关麝香保心丸治疗冠心病心绞痛RCT的系统评价。以主题词检索与自由词检索相结合的方式进行检索，中文检索词：“冠心病”“不稳定型心绞痛”“稳定型心绞痛”“心绞痛”“胸痹”“麝香保心丸”“系统评价”“系统综述”“Meta分析”“荟萃分析”；英文检索词：“Coronary Heart Disease”“Unstable Angina Pectoris”“Stable Angina Pectoris”“An⁃gina Pectoris”“Shexiang Baoxin Pill”“compound herbal extract（Shexiang Baoxin）”“Systematic Review”“Meta Analysis”“ Meta-analysis”。中文以 CNKI为例，检索式如下：“冠心病”OR“不稳定型心绞痛”OR“稳定型心绞痛”OR“心绞痛”OR“胸痹”and“麝香保心丸”and“系统评价”OR“系统综述”OR“meta分析”OR“荟萃分析”。英文以PubMed为例，检索式如下：#1 Coronary Heart Disease OR unstable angina pectoris OR Stable Angina Pectoris OR coronary heart disease#2 Shexiang Baoxin Pill OR compound herbal extract（Shexiang Baoxin）#3 Systematic Review OR Meta Analysis OR Meta-analysis#4#1 AND#2 AND#3。

1.4 资料提取

由2名研究人员独立进行文献筛选和资料提取，包括作者信息、发表时间、疾病、研究类型、文献数量、样本量、干预措施、质量评价方法、结局指标。

1.5 质量评价

方法学质量评价采用AMSTAR-2量表［3］，证据质量评价采用GRADE工具［4］。

2 结果

2.1 文献检索及筛选情况

见图1。初步检索得到文献62篇，去重后得到文献33篇，阅读文献题目/摘要初筛得到文献18篇。阅读全文复筛最终纳入10篇文献。

图1 文献筛选流程

2.2 文献基本特征

纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 方法学质量评价

方法学质量评价采用AMSTAR-2量表（见表2），结果显示，10个条目报告较为完整，其中关键条目报告较为完整的分别是：条目4、9、11、13、15；其中非关键条目报告较为完整的分别是：1、3、5、6、8。方法学存在严重缺陷的关键条目包括条目2、7；非关键条目为10、12、14、16、10项，研究均为极低级质量。见表3。

表2 AMSTAR-2量表

表3 AMSTAR-2质量评价结果

2.4 纳入系统评价结局指标证据质量分级

根据GRADE评价结果，纳入系统评价中所包含的结局指标的证据质量评价均为低或极低，所有结局指标相关的RCT都在局限性方面进行了降级，表明麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的RCT在随机、分配隐藏和盲法方面存在较大偏倚，其他降级影响因素，如不一致性、不精确性、发表偏倚也对研究证据质量产生较大影响，见表4。

2.4.1 心绞痛疗效 10项研究［5-14］均对心绞痛疗效做了报告，所有研究均显示麝香保心丸治疗冠心病心绞痛疗效确切，差异有统计学意义。其中7项研究［5-8，10-11，13］证据质量为低级，3项研究［9，12，14］证据质量为极低级。

2.4.2 心电图疗效 6项研究［6-8，11-13］均对心电图疗效进行了报告，所有研究均显示麝香保心丸治疗冠心病心绞痛能显著提高心电图疗效，差异有统计学意义。其中 2项研究［6-7］证据质量为低级，4项研究［8，11-13］证据质量为极低级。

2.4.3 心绞痛发作次数 4项研究［6，9-10，13］均对心绞痛发作次数做了报告，所有研究均显示麝香保心丸能显著减少心绞痛发作次数，差异有统计学意义。4项研究［6，9-10，13］证据质量均为极低级。

2.4.4 心绞痛持续时间 2项研究［9-10］均对心绞痛持续时间做了报告，所有研究均显示麝香保心丸能显著缩短心绞痛持续时间，差异有统计学意义。2项研究［9-10］证据质量均为极低级。

2.4.5 硝酸甘油用量 1项研究［6］对硝酸甘油用量做了报告，研究均显示麝香保心丸能显著减少硝酸甘油用量，差异有统计学意义，证据质量为极低级。

2.4.6 ST段缺血改善情况 2项研究［6，9］均对心电图ST段缺血改善情况做了报告，所有研究均显示麝香保心丸能显著改善冠心病心绞痛患者ST段下移情况，差异有统计学意义。2项研究［6，9］证据质量均为极低级。

2.4.7 血液流变学指标 1项研究［6］对血液流变学指标做了报告，显示麝香保心丸能显著改善冠心病心绞痛患者血液流变学指标（低切全血黏度变化、高切全血黏度变化、血浆比黏度变化、血细胞比容），差异有统计学意义，证据质量为极低级。

2.4.8 血脂指标 1项研究［14］对血脂指标做了报告，显示麝香保心丸能显著改善冠心病心绞痛患者血脂指标（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白），差异有统计学意义，证据质量为极低级。

2.4.9 不良反应发生率 7项研究［6-8，10-13］对不良反应做了报告，其中5项研究统计了不良反应发生率，所有研究均显示麝香保心丸治疗冠心病心绞痛无明显不良反应，与对照组比较，差异无统计学意义。7项研究［6-8，10-13］证据质量为低级。

3 讨论

近年来，我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率逐年增加［15］。《中国心血管健康与疾病报告2019》指出，我国约有3.3亿心血管患者，2017年心血管疾病的死亡率仍位居第一［16］。冠心病属于中医学“胸痹”“真心痛”的范畴。其发病因素多样，气滞血瘀、痰饮寒凝等是其主要发病因素，其他脏腑功能失调同样会影响到心主血脉的功能，最终导致气血不畅，不通则痛［17］。麝香保心丸出自《太平惠民和剂局方》，由麝香、肉桂、牛黄、蟾蜍、人参提取物、苏合香及冰片组成，具有芳香温通、益气强心的功效。现代药理研究表明，麝香保心丸不仅能有效改善心肌缺血症状，保护和修复受损的血管内皮细胞，还能抑制动脉粥样硬化，稳定易损斑块，促进缺血心肌血管再生，对冠心病急性发作期和稳定期均有良好的疗效［18］。

本项关于麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的研究包括10个系统评价，尽管系统评价的许多结果指标表明，麝香保心丸可有效治疗冠心病心绞痛，但所包括的研究报告不足。缺乏严格的设计和不完整的数据直接影响了麝香保心丸的疗效评价，使整个系统评价的质量低下。根据AMSTAR-2量表的方法学质量评估，所有系统评价的质量均很低，并且没有文献报道已预先制定研究方案或已在注册平台上注册，从而降低了其可信度；其次，文献检索策略不详尽，检索数据库不全面，灰色文献被忽略。尽管一些文献列出了检索路径，但某些文献仅列出了检索词，没有给出特定检索式和语言限制，影响了系统评价的可靠性；第三，系统评价报告中包括的研究尚未对资金信息给予足够的重视，也未考虑资金对RCT结果的影响；第四，在进行Meta分析时，文献的部分数据异质性明显，只有少数文献对异质性进行了分析；第五，没有潜在的利益冲突报告，产生了影响系统评价的偏倚。

GRADE系统的分级方法为证据的质量和建议的强度提供了一套分级标准，这套标准清晰、全面、透明和实用，已被世界卫生组织，美国医师协会和美国等世界各地的组织逐渐采用，由科学协会和Cochrane协作网通过［19］。根据GRADE系统等级对10个系统评价、34个证据体进行了评估，其中9个低级质量，23个极低质量。表明麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的真实疗效可能与估计疗效有很大差异，尚不能为临床及决策者提供可靠依据。局限性及发表偏倚是导致降级的主要原因。所有系统评价所包含的随机对照试验在试验设计与实施上存在许多问题，例如未提供随机方法或随机方法不正确，未报告盲法及盲目分配隐藏方案；纳入研究的异质性大、样本量小、不精确也是证据降级的原因。其他如每个RCT干预措施的不完全一致性，不同的质量评估工具和低等级，因此仍需要更多高质量的临床证据来支持麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的疗效。

本研究的局限性：1）没有检索到灰色文献和中英文以外的语言文献，存在选择偏倚；2）纳入的10篇系统评价均未在相关平台上预先注册，影响了结果的可靠性和严谨性；3）与MSTAR相比，AMSTAR2量表具有更好的一致性和实用性。但是，作为新发布的评估工具，其信度和效度仍需进一步验证，因此不可避免存在偏倚。

综上所述，本研究共纳入10项麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的系统评价，方法学质量根据AMSTAR-2量表进行评价，全部系统评价均为极低质量，根据GRADE工具对结局指标进行评价，其证据等级普遍偏低。尽管麝香保心丸已被推荐为治疗冠心病心绞痛的临床药物［20-21］，然而，结合系统评价的结果来看，建议在应用麝香保心丸治疗冠心病心绞痛时，仍须结合具体情况使用。今后在开展更高质量的系统评价时，首先要明确研究方案，提前在PROSPERO平台、Cochrane协作网相关平台注册，同时注重明确研究类型及语种、严格评估纳入RCT的方法学质量，为麝香保心丸提供更有价值的证据，使其能更好地运用于临床实践。