基于步态训练的强化护理在骨科颈椎康复患者中的应用效果

范 芳 李 琼

1.湖北省钟祥市人民医院骨科，湖北钟祥 431900；2.湖北省武穴市中医医院儿科，湖北武穴 435400

骨科中颈椎病较为常见多发，临床表现为耳鸣、视力减弱、头晕头痛、恶心、上肢无力、颈部发僵、手指麻木及颈椎活动受限等，病情严重者会出现四肢酸软无力，瘫痪等。临床中颈椎病分为诸多类型，如颈型、神经根型、脊髓型，其中脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）好发于中老年人群，是以颈椎管狭窄、脊髓压迫为临床特征的退行性病变，早期临床表现为下肢麻木、肌张力异常改变、步态障碍等，且还伴有颈神经根刺激特征[1]。当前临床治疗CSM包含手术及非手术，但治疗后患者恢复缓慢，临床认为在治疗期间辅助步态训练及护理干预，可显著提升患者日常行为能力，改善颈椎功能。强化护理理论包含正强化、消退、惩罚及负强化，其中正强化是对患者某种行为给予鼓励、肯定，促使此种行为获得保持、加强及巩固的过程，同时促使护理人员能乐观、自发的为患者护理，利于护理质量、患者生活质量的提升[2]。因此本研究对CSM施以基于步态训练的强化护理，旨在探讨对患者日常行为能力、颈椎功能等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究，选取2019年1—12月我院诊治的脊髓型颈椎病患者106例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组各53例。对照组中男29例（54.7%）、女24例（45.3%），年龄43～58岁，平均（50.5±4.5）岁，病程2.3～5年，平均（3.2±0.3）年，据Nurick评分分级[3]：41例Ⅱ级（77.4%）、12例Ⅲ级（22.6%）；观察组中男30例（56.6%）、女23例（43.4%），年龄42～59岁，平均（50.3±3.9）岁，病程2.1～5.5年，平均（3.5±0.4）年，据Nurick评分分级：40例Ⅱ级（75.5%）、13例Ⅲ级（24.5%）。两组患者性别、年龄、病程及Nurick评分分级比例等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：①均符合《现代颈椎病学》中CSM的诊断标准[4]；②均结合临床症状、颈椎CT或MRI检查确诊为CSM；③符合手术指征，均行前路Hybrid减压固定融合术（ACHDF）或后路椎板切除固定融合术（PCLF）治疗；④据Nurick评分为Ⅱ～Ⅲ级的CSM患者；⑤均自愿参与研究，且于知情同意书上署名。排除标准：①伴有其他各类脊髓病；②合并严重心脑血管病；③因中枢神经系统及其周围神经肌肉系统异常诱发的步态异常；④其他诱发步态异常或障碍的骨关节病；⑤精神异常或意识障碍者；⑥临床资料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 施以常规康复护理。方案如下：①健康指导。在患者入院及术后评估其对自身疾病、手术等的了解程度，后据评估结果制订健康宣教计划，以加强患者对自身疾病的了解，促使其能主动参与后续护理。②心理疏导。护理人员需加强心理干预，以轻柔温和的语气及态度与患者沟通交流，缓解护患关系，给予其一定的鼓励，促使其能主动表达内心，以愉悦的心情参与后续护理。③饮食干预。术后6 h可摄入流质食物，术后1～2 d可佩带颈围坐起，同时可摄入半流质食物，建议摄入高蛋白、高维生素、易于消化的食材，如黑芝麻、胡桃等，摄入木瓜、丝瓜、当归等以疏通气血，并叮嘱患者不可随意进食温补药物及不可随意饮用药酒，以免造成不良事件[5]。④运动锻炼：在患者病情稳定，可适当锻炼时，加强颈椎功能性锻炼，如颈椎左右倾斜、左顾右盼、前屈后伸及环绕颈项等。护理时间为2个月。

1.2.2 观察组 在对照组基础上施以基于步态训练的强化护理。内容如下：据骨科的整体护理质量，设定提升护理质量的目标，并据科室护理人员情况设定其个人目标，以制订后续护理方案。需每班护理人员据CSM患者实际病情及需求，寻找问题，按照优先原则加强护理干预，以此给予患者连续、整体的护理服务。加强护理人员的培训，强化其“以患者为护理中心”的理念，护士长可鼓励其他护士多参与学历教育、护理新知识讲座等，加强自身岗位胜任能力培训及考核。而护理人员则运用正强化，激励患者，促使其能尽快下床活动，引导患者正确认识自身价值，树立战胜疾病的信心，鼓励其参与颈椎功能锻炼及步态训练，以改善步态异常或障碍情况。步态训练方案如下：行5 min步态训练，加强颈托佩戴时站姿、移动及扭头等姿势的功能锻炼。①双肩平衡训练。维持身体平衡，站立1 min，后护理人员站于后侧观察双肩平衡状况。比照镜子，指导患者佩戴颈托，并指示其轻微耸肩及沉肩，15～20次/组，3组/d。后据患者病情、体力及耐力情况制定方案，进一步强化护理干预。②摆臂姿势训练。站立平稳后原地踏步，同时轮换摆动左右双臂。护理人员观察患者的摆动幅度，需控制在30°～45°。听从指令训练，5～10 min/组，间隔休息5 min，3～5 组/d。③重心转换训练。平稳站立1 min后，听从指令，提髋且提起下肢，转移重心至前移的下肢，且同时脚掌着地。在转移重心时控制另侧腿向前摆动，比照镜子观察重心是否平稳的转移。5～10 min/组，间隔休息5 min，3 组/d。④屈膝位蹲踞控制锻炼。站于椅子前平稳站立1 min，后分开双足，且保持与肩同宽。听从指令，自主缓慢下移重心，发力由臀部的后侧肌群，轻微外展膝盖，后逐步缓缓坐于椅子上。3～5 次/组，3 组/d。护理时间为2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组患者护理前后（activity of daily living，ADL）评分及颈椎JOA评分 日常生活能力（ADL）评分采用Barthel指数评价，由第四届脑血管病学术会议制定，共包含10项，即洗澡（5分）、修饰（5分）、穿衣（10分）、进食（10分）、如厕（10分）、小便（10分）、大便（10分）、上下楼梯（10分）、步行活动（15分）、床-椅转移（15分）[6]，评分越高表示患者日常生活能力越好，依赖性越小。采用日本骨科协会颈椎JOA量表评价患者颈椎功能，其中据患者上肢运动功能（4分）、下肢运动功能（4分）、感觉（6分）、膀胱功能（3分）详加评价，总分为17分，而得分越高代表其颈椎功能恢复越好[7]。以上指标分别于护理前和护理2个月后各评价一次。

1.3.2 比较两组患者护理前后生活质量评分 分别于护理前和护理2个月后采用中文版SF-36生活质量（quality of life，QOL）评分量表评定[8]，包含4个维度，即生理状态、心理疏导、自理能力、社会功能，36个条目，每一维度25分，总分100分制。分值越高表明生活质量越好。

13.3 比较两组患者康复效果 评价标准：显效：颈椎疼痛消失，且步态异常完全改善，脊椎反射及知觉等均无碍；有效：颈椎疼痛消失明显改善，步态异常等明显缓解，且脊椎反射及知觉等部分恢复；无效：未达到上述治疗标准，或病情加重[9]。康复总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后ADL评分及颈椎JOA评分比较

护理2个月后，观察组ADL评分为（87.92±8.15）分、颈椎JOA评分（13.13±3.24）分高于对照组ADL评分（71.85±7.31）分、颈椎JOA评分（8.42±2.15）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者护理前后ADL评分及颈椎JOA评分比较（±s，分）

表1 两组患者护理前后ADL评分及颈椎JOA评分比较（±s，分）

组别 n ADL评分 JOA评分护理前 护理2个月后 t值 P值 护理前 护理2个月后 t值 P值对照组 53 57.91±5.82 71.85±7.31 10.853 0.000 5.51±1.02 8.42±2.15 10.201 0.000观察组 53 57.25±5.43 87.92±8.15 22.958 0.000 5.39±0.93 13.13±3.24 11.325 0.000 t值 0.643 10.749 1.082 8.940 P值 0.522 0.000 0.282 0.000

2.2 两组患者护理前后生活质量评分比较

护理2个月后，观察组生活质量总评分（93.65±17.57）分高于对照组生活质量总评分（78.85±13.63）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者护理前后生活质量评分比较（±s，分）

表2 两组患者护理前后生活质量评分比较（±s，分）

组别 n 生理状态 心理疏导 自理能力护理前 护理2个月后 t值 P值 护理前 护理2个月后 t值 P值 护理前 护理2个月后 t值 P值对照组5316.22±2.65 19.74±3.52 5.816 0.000 15.43±2.75 19.67±3.12 7.422 0.00015.78±2.56 18.91±3.25 5.508 0.000观察组5316.34±2.44 23.22±4.34 10.0600.000 15.61±2.32 23.51±4.18 12.0300.00015.33±2.62 23.15±4.31 11.287 0.000 t值 0.242 4.534 0.364 5.360 0.894 5.718 P值 0.809 0.000 0.716 0.000 0.373 0.000组别 n 社会功能 总分护理前 护理2个月后 t值 P值 护理前 护理2个月后 t值 P值对照组 53 18.35±3.41 20.64±3.71 3.308 0.000 65.51±11.35 78.85±13.63 5.475 0.000观察组 53 18.26±3.74 23.81±4.74 6.692 0.000 65.41±11.13 93.65±17.57 9.885 0.000 t值 0.129 3.830 0.046 4.845 P值 0.897 0.000 0.964 0.000

2.3 两组患者康复效果比较

观察组康复总有效率94.34%高于对照组康复总有效率81.13%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者康复效果比较[n（%）]

3 讨论

CSM属于颈椎病常见类型之一，病情相对其他类型较为复杂，且临床症状严重，若未能获得及时有效的治疗，则会导致患者脊髓神经功能持续损害，造成不良后果，严重者甚至会瘫痪[10]。前路Hybrid减压固定融合术或后路椎板切除固定融合术均能有效拓宽脊髓所处空间，缓解来自脊髓后方的压迫感。但部分临床专家认为在脊髓型颈椎病手术治疗后，需加强护理干预及功能训练，以加快康复，改善患者因疾病导致的步态异常。经调查发现CSM多与椎体失稳、体液因子刺激、应力改变及神经压迫等因素相关，从而表现为下肢麻木、肌张力异常改变、步态障碍等，进而降低患者预后日常行为能力及生活质量[11]。当CSM患者处于康复阶段时，施以合理、有效的康复方法，尤其早期康复锻炼能长期调节患者下肢血供，改善肌力，缓解步态异常，且还能辅助维持颈椎动态平衡，避免复发[12]。

文献报道强化护理能给予护理人员、患者激励，促使其能改善自身心理状态，使护士能加强自身专业水平，并使患者能缓解因疾病导致的不良情绪，树立正确价值观，增强疾病战胜信心[13]。因CSM患者因年龄、文化等差异性，使CSM患者对自身疾病及手术方式等了解不深，导致产生不同程度负性情绪，如紧张、不安、焦虑等，加之长期受病症影响，脊髓神经细胞损伤程度较大，术后病症缓解，但因术后缺乏相应的康复训练，致使颈椎、部分脊髓功能恢复较缓慢，影响预后，因此加强术后护理干预及功能锻炼，可在缓解负面情绪的同时，改善颈椎等的功能性[14-15]。本研究施以基于步态训练的强化护理，结果显示：护理后观察组ADL评分高于对照组，提示观察组护理方案能显著改善患者日常行为能力，改善步态异常或障碍情况，辅助提升治疗效果。护理2个月后观察组颈椎JOA评分高于对照组颈椎JOA评分，提示基于步态训练的强化护理方案能显著改善患者颈椎功能性。经过研究发现，护理后观察组生活质量总评分高于对照组（P＜0.05），提示观察组施以基于步态训练的强化护理方案可辅助提升患者预后生活质量水平。研究还发现，观察组康复总有效率94.34%高于对照组康复总有效率81.13%（P＜0.05），提示观察组护理方案能辅助提升康复效果，促使处于康复期的CSM患者加快康复进程。鼓励CSM患者术后及早进行锻炼，尽可能早的下床活动四肢及关节，而仍感乏力部位行针对性康复训练，以加强功能恢复；为促使CSM患者术后颈椎周围肌群的恢复，可指导进行伸颈、提肩等运动，以此针对性锻炼颈椎肌群，促使功能恢复[16-17]。强化护理是一种基于行为改造理论的护理方案，能保持、加强及巩固护理人员及患者的行为，对护理人员而言能促使其能自发为护理目标而努力，提升骨科科室的向心凝聚力，增强护理人员对自身职业的认同感及工作热情，以此能更好的护理患者[18]。而对于患者，则是促使其能尽早进行颈椎、步态等训练，以此加强颈椎神经等的调节，利于颈椎及下肢功能的改善，同时在护理期间能体现人文关怀理念，利于患者战胜疾病信心树立，鼓励其积极主动参与步态、颈椎训练，以提升康复效果。本研究在得出结论的同时，发现存在一定局限性，因样本量小，且为单中心研究，加之人体颈椎结构的复杂性、康复过程的时效性等问题，因此在后续研究中需加大样本量，多中心对人体脊髓型颈椎病康复作进一步深层次分析。

综上所述，骨科脊髓型颈椎病患者术后施以基于步态训练的强化护理，可显著改善患者日常行为能力及颈椎功能性，缓解步态异常，康复效果显著，且能辅助改善患者预后生活质量，值得推广。