护理干预在肾上腺CT增强检查中的应用

仇志敏 丁长青 刘 维 袁艳菊 张亚萍 朱 敏

南通大学附属丰县医院 江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县 221700

肾上腺占位在影像学检查中较为常见，发生率约为3%～10%，其中80%以上为无功能性肾上腺腺瘤。目前，超声、CT、MRI及核素扫描为肾上腺占位主要的诊断手段，其中以CT最为常用，且常用CT增强用于鉴别腺瘤、嗜铬细胞瘤、囊肿、局灶性结节性增生、皮质癌、髓样脂肪瘤及血肿等[1]。嗜铬细胞瘤患者应用碘对比剂行CT增强扫描，有引起高血压危象的潜在风险[2]。应用专用高压注射器、行较高注射流率的碘剂注射还可引起多种不良反应，重者可危及患者生命[3]。在肾上腺CT增强过程中多还需行多期及动态扫描、获得病灶多期强化水平值，测算不同性质病变的强化阈值、衰减值及廓清参数特征[4-5]，有时还需行15 min的延迟扫描[6]，以更好鉴别肾上腺病变、增加诊断的准确性，这些扫描要求也客观上增加了护理的复杂性。本研究对我院行肾上腺CT增强的患者进行不同阶段针对性综合性的护理干预研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年10月在我院行肾上腺CT增强的100例患者，其中男58例，女42例，年龄32～77岁，平均（57.3±2.6）岁，随机分为对照组及研究组，每组各50例，对照组男30例，女20例，年龄33～76岁，平均（56.9±2.4）岁，平扫CT考虑腺瘤30例、囊肿9例、局灶性结节性增生8例、嗜铬细胞瘤1例、血肿2例、髓样脂肪瘤1例。研究组男28例，女22例，年龄34～77岁，平均（55.3±2.6）岁，平扫CT考虑腺瘤29例、囊肿10例、局灶性结节性增生7例、嗜铬细胞瘤2例、血肿1例、髓样脂肪瘤1例。两组在性别、年龄、肾上腺病灶可能性质等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究获得医院医学伦理学委员会审查许可，患者本人签署知情同意书。

纳入标准：①CT平扫发现肾上腺占位，需进行CT增强检查进一步协助定性诊断；②检查前未服用β肾上腺素受体阻滞剂；③平常服用二甲双胍类药物者需停药48 h以上；④CT增强扫描有富有经验的技师按照本科设定的标准扫描程序进行。排除标准[7]：①含碘食物或药物过敏史；②碘过敏实验阳性；③严重甲状腺功能亢进、哮喘、骨髓瘤、严重神经系统及心肝肾功能疾病。

1.2 影像学CT增强检查方法

使用飞利浦Prospeed 64排128层螺旋CT机及配套的Ulrich CT增强专用高压注射器，选取非离子型造影的碘海醇（通用电气上海有限公司，国药准字H20000599，规格100 ml∶35 g），采用肘静脉注射，注射流率2.5～3.0 ml/s。

1.3 护理方法

对照组给予常规CT增强护理措施，包括预约时常规询问病史、碘过敏试验、讲解检查时的各项注意事项、指导患者屏气训练、埋置静脉留置针、签署知情同意书等。

研究组采取不同阶段针对性的护理干预，具体措施如下。①定期进行业务学习：在诊疗小组的指导下，定期开展影像学CT检查新进展新业务的学习及讨论。组织本科室及门诊、病房相关科室护士参加，要求每个环节的护理接待人员应了解患者包括病史、过敏史、CT增强检查禁忌证等，提高责任护士对患者了解度，为个性化护理干预措施做好充分准备[8]。②造影剂使用风险评估及预防护理措施：严格按照说明书的要求存放造影剂，应用电热恒温箱恒定保持于37℃，使静脉注射更容易、还可减轻其对静脉的直接刺激，减少微血管痉挛或栓塞。在肾上腺扫描中多采取全剂量较大注射流率的恒定速率注射，以期提供最大的肾上腺衰减值[9]。且CT多期增强使用的造影剂量也较大，副反应发生率较高[10]。仔细问询既往病史尤其是哮喘史、甲状腺功能亢进及严重肝肾功能不全病史、药物应用史特别是含碘对比剂使用史、各种过敏史、二甲双胍及β肾上腺素受体阻滞剂等服用史，还要参考具体的对比剂及其注射剂量、注射流率、检查部位及处置方法等具体实际，对造影剂使用的危险及高风险因素进行风险分层评估，与临床相关科室协作，建立不同风险等级的干预模型[7]。特别应注意问询患者是否有一过性心悸及头晕、血压反复明显升高史，应考虑到肾上腺占位是否为有功能性嗜铬细胞瘤可能。由于肾上腺新生物不能除外为易于发生高血压危象的功能性嗜铬细胞瘤，为确保安全，宜常规行碘过敏试验、阴性者及无造影剂应用禁忌者方可检查，并确保增强时血压、心电监护及其他急救药品与抢救器材完好，定期进行急救技能及仪器操作演练，制订严重过敏反应紧急处理预案及抢救流程。对有过敏史、哮喘或肾功能不全的高风险患者，建议在无MRI检查禁忌的情况下行无需碘对比剂的MRI增强检查；必须应用碘对比剂者，要在床位医师的指导下停用肾毒性药物、注射前地塞米松静脉推注或肌注10 mg及其他针对性的预防性用药。务必使患者本人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”[11]。③健康宣教及心理护理：定期修订完善CT检查知识宣传小册，并于预约时交给患者或其家人，向患者充分说明增强检查对于明确诊断、积极对症治疗及获得良好预后的必要性、造影剂不良反应及增强CT检查时的注意事项，使其明白严重造影剂不良反应发生率极低，科室已做好相应救治准备，并定期进行急救演练，完全可确保检查安全，安抚其不良情绪，消除其顾虑；患者多因为怀疑恶性病变才做增强检查，常较为紧张，可通过注意倾听、与家属一起耐心沟通和交流、根据及教育认知水平进行个性化疏导，必要时可采取暗示疗法等方法，以使其心理状态在检查时达到最佳水平；向患者及其家属展示本科为市级重点学科、医师职称水平及学科优势，以增加其信心[12]。④检查前准备：检查前若有服用含金属的药物及钡剂者，应在透视后确保排空后再行预约检查，扫描当日应空腹。训练患者深呼吸及屏气训练，以减少扫描时的运动伪影。⑤检查时的护理：一般选择弹性好、粗而直的静脉，注意避开静脉分叉处及静脉窦，注意穿刺技巧，做到一针成功，可减轻其对穿刺的疼痛感及恐惧感。扫描前注意陪人及患者非必要暴露部位的防护。对比剂副反应的护理：恶心呕吐患者多采取对症支持疗法；荨麻疹者可口服H1受体阻滞剂；支气管痉挛及喉头水肿患者给予面罩吸氧、β2受体激动剂吸入及肌注肾上腺素；休克征象者启动休克抢救程序进行急救处置；发生造影剂渗漏者应立即停止注射，冰袋冷敷或给予50%硫酸镁溶液纱布湿敷2 d[11]。做好碘对比剂使用记录、对不良反应及时上报。扫描时嘱患者按照要求呼吸及屏气、保持体位不动。⑥检查后的护理：检查完后应在留观0.5 h，重点观察进针区域有无红肿胀痛等情况、有无其他不良反应。拔针后注意以棉签等按压进针点上方区域15 min左右。确定无不适后方可离开。一旦发现异常情况，需及时告知责任医师并进行相应的处置。对有对比剂渗漏的患者还需随访及后期护理：注意抬高患肢，防止硫酸镁纱布在2 d内脱落及沾水；冰敷处理者，注意患肢抬高，在1 d内勿用热水洗澡。

1.4 观察指标及评价标准

①护理满意度，由本科护理小组根据患者对CT室环境与设施（20分）、护理服务主动性与及时性（20分）、护理技术与能力（20分）、健康宣教（20分）及生活指导（20分）等方面制订护理满意度调查表，根据得分情况分为满意（＞80分）、基本满意（60～80分）及不满意（＜60分）三种，护理总满意度=（满意+基本满意）例数／总例数×100%。本研究采用的自制满意度调查问卷已经信效度检验，其各因子之间及各因子与总量表的相关性因子之间相关系数为0.459～0.762，各因子与总分间的相关系数为0.711～0.897；总内容效度指数为0.908，各条目的内容效度指数为0.827～1；总量表的Cronbaeh"s α系数为0.976，折半信度为0.914，各因子的Cronbach" sα系数为0.917～0.967。本组内容调查表问卷回收率为100%。②观察检查后CT增强图像质量优良率。由富有诊断经验的高年资医师协助判定，以图像清晰度、密度分辨率及运动性伪影等为标准，将图像分为优良差三等，图像质量优良率=（优+良）例数/总例数×100%。③观察患者检查过程中及检查后不良反应发生率，包括血压、心率及呼吸频率变化、恶心呕吐、血管渗漏、支气管痉挛、结膜充血、荨麻疹等情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0及AMOS 23.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。采用探索性及验证性因子分析评价量表的结构效度，采用内容效度指数评定内容效度，采用总量表Cronbach" s α系数评价量表内部一致性信度。

2 结果

2.1 两组患者护理满意度比较

研究组患者对护理的满意度（98.00%）明显高于对照组（84.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理满意度比较[n（%）]

2.2 两组图像优良率比较

研究组优良率（100.00%）稍高于对照组（94.00%），差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组图像优等率（98.00%）高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组图像优良率比较[n（%）]

2.3 两组患者不良事件发生情况比较

研究组不良事件总发生率（10.00%）明显低于对照组（28.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良事件发生情况比较[n（%）]

3 讨论

肾上腺多期增强扫描及其影像学后处理，可较好显示病灶及其血管、毗邻器官，便于判断瘤灶性质、正确诊断，还可帮助寻找解剖标志，进而优化手术操作[13]。目前CT增强所用的含碘造影剂，多具有高渗性及一定的化学毒性。且使用剂量大、注射流率快，加上患者可因对疾病性质的担心，常有紧张及恐惧等负性情绪，故易产生不良反应，影响检查质量及身体健康，重者可危及生命[14]。功能性嗜铬细胞瘤患者也更易发生高血压危象[2]。随着肾上腺CT增强扫描的广泛应用及碘造影剂使用频率的增加，不良反应也随之增加。因此，对行肾上腺CT增强扫描的患者采取积极有效的护理干预措施非常重要。优质护理干预适应现代“生物-社会-心理”医学模式，强调以人为本，体现人文关怀，从患者生理及心理等各个方面进行护理干预，并贯穿于整个检查的全过程之中，是一种全面系统高效化的、护理人员与受检者之间可互相促进的护理工作方式。其主要目的在于充分满足患者知情权、合理的身心需求，提高其主观配合度，在一定程度上改善自我护理能力，降低非客观因素对CT增强检查的影响，并减轻患者生理应激，保持良好心理，帮助其克服不利影响。

本研究中研究组患者对护理的满意度（98.00%）明显高于对照组（84.00%），与李建红等[15]的研究相近。这得益于研究中制订合理预防护理方案、采取积极健康宣教及心理护理、个性化高效沟通，各个环节的护理配合度较好，因而获得了较好的检查效果且不良反应较少，患者满意度得以提升。本研究中研究组图像优良率及优等率较高，与关蕾等[14]的研究结果相近。在检查中不同阶段给予针对性的护理干预，患者的心理负担减轻、配合度提升，顺利完成检查且图像质量较高。本研究图像质量较优，但优良率相近，也可能与肾上腺为腹膜后气管、不易受呼吸运动伪影影响等有关。研究组不良事件发生率（10.00%）明显低于对照组（28.00%），与陈海燕等[8]的研究结果相近。这可能与本研究采取全面、系统且高效的多阶段针对性护理干预措施有关。研究组采取了充分的检查前预案、患者筛查及高危人群的预防性用药、检查时注意采取防渗漏措施，一旦出现不良反应，及时进行相应对症处理。本研究不足之处为本研究中病例例数较少，碘造影严重不良事件等的发生本身即为小概率事件，尚需多中心、大样本的研究以客观评价。

综上所述，对肾上腺CT增强检查的患者积极优质护理干可提高护理满意度、提高影像图像质量，降低不良反应，值得应用。