无创超声心输出量监测在新生儿复杂腹腔感染并休克术后的应用

关浩锋 刘 东 裴夏南 王晓帅

中山大学附属江门医院 广东省江门市中心医院儿科ICU，广东江门 529070

复杂腹腔感染（complicated intra-abdominal infection，cIAI）是指腹部空腔脏器感染扩散导致腹膜炎[1]。新生儿cIAI常合并脓毒性休克，围术期血流动力学状态复杂，需要即时血流动力学监测。无创超声心输出量监测（noninvasive ultrasonic cardiac output monitoring，USCOM）采用连续多普勒原理，通过测量主动脉峰流速及速度时间积分，计算出每搏输出量（SV）和心输出量，对即时的血流动力学变化较为敏感，在早产儿中也存在良好的准确性[2]。USCOM在床旁进行无创、快速、动态的监测，有助于血流动力学评估与治疗的实施。本研究通过USCOM对cIAI并休克术后新生儿进行监测，指导治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2020年10月入住中山大学附属江门医院新生儿重症监护病房（NICU）的术后新生儿行回顾性分析。纳入标准：①新生儿；②符合cIAI诊断[3]；③符合脓毒性休克诊断[4]；④行手术治疗。排除标准：①存在先天性心脏病或心律失常；②先天遗传代谢性疾病；③合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；④术后3 h内死亡；⑤病历资料不全。本研究获得医院医学伦理委员会批准。最后共56例患儿纳入研究，根据是否应用USCOM分为两组：观察组（USCOM组）25例和对照组（无USCOM监测）31例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患儿术后均给予常规治疗，包括重症监护、温箱生活、机械通气（MV）、禁食胃肠减压、抗感染、适当镇痛、稳定内环境等治疗，对照组无USCOM监测，有休克者10～20 min内输入生理盐水5～10 ml/kg，必要时重复直至灌注改善或出现肺部啰音、肝大，根据临床给予强心或升压药治疗，维持正常血压。观察组根据USCOM监测给予治疗，液体治疗：有休克及容量反应性者10～20 min内输入生理盐水5～10 ml/kg，必要时重复，直至心脏指数（CI）达3.3～6.0 L/（min·m2）或灌注改善；有休克但心功能差、无容量反应性者谨慎扩容治疗；维持液体治疗同对照组。血管活性药物：USCOM监测提示休克心功能差或无容量反应性者早期应用，余治疗同对照组。

1.2.2 观察指标 记录两组治疗前后血流动力学指标：平均动脉压（MAP）、心率（HR），并观察乳酸，尿量、输液量、血管活性药物应用。观察两组并发症（术后出现肺水肿、心力衰竭或加重）、MV时间及转归。观察组治疗前后USCOM参数：肌力指数（INO）、SV、每搏输出量变异度（SVV）、CI、外周血管阻力指数（SVRI）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对资料进行分析，正态分布计量资料以（±s）表示，自身比较用配对t检验，组间比较采用两样本t检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血流动力学指标及并发症、转归比较

两组比较，观察组治疗后MAP、HR，输液量、MV时间低于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗前MAP、HR，治疗前后乳酸，尿量、血管活性药物及转归两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，两组治疗后MAP、HR高于治疗前，治疗后乳酸低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 观察组治疗前后USCOM参数比较

观察组治疗前CI、SVRI低，呈低排低阻状态。治疗后SV、CI比治疗前明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。INO、SVV、SVRI治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组治疗前后血流动力学指标及并发症、转归比较

表3 观察组治疗前后USCOM参数比较（±s）

表3 观察组治疗前后USCOM参数比较（±s）

时间 INO（W/m2） SV（ml） SVV（%） CI[L/（min·m2）] SVRI（dyn·s·cm-5·m2）治疗前 1.6±0.4 4.4±1.0 21.2±6.0 2.8±0.6 925.3±107.8治疗后 1.7±0.3 4.6±1.0 18.9±3.4 3.2±0.5 964.9±92.4 t值 1.996 3.464 1.769 6.606 2.007 P值 0.057 0.002 0.083 0.000 0.056

3 讨论

cIAI发病率和死亡率高，全球的多中心研究提示死亡率达9.2%[5]。cIAI治疗的关键如下：①早期诊断；②充分液体复苏；③早期使用合适抗生素；④感染源控制[6]。早期充分复苏非常重要，但过于激进的液体复苏可增加腹腔压力、损害血管内皮糖萼和加重炎症反应，严重者出现腹腔间隙综合征，影响呼吸、循环、肾脏等脏器功能，引起多器官功能障碍，增加死亡率[7-8]。cIAI术后血流动力学状态复杂，治疗具有很大挑战性。最佳的液体管理应为在给机体提供足够的氧输送同时避免组织水肿，寻求最佳液体管理仍是临床的难点。

心脏和肺部是血流动力学管理的核心。从心肺的角度出发，血流动力学治疗的主要目标是满足组织灌注的前提下尽量减轻心肺负荷。本研究两组新生儿临床特征无差异，提示同质性较好。本研究结果表明，观察组输液量、MAP、HR、MV时间、并发症低于对照组，提示USCOM组的血流动力学参数能够帮助优化液体管理，减轻心肺负荷及组织水肿，减少并发症及MV时间。Yin等[9]研究，提示腹部术后患者应用无创心输出量监测进行目标导向液体疗法，能减少术后心肺并发症，改善胃肠功能。Dushianthan等[10]研究提示，术后患者给予目标导向液体疗法结合血管活性药物治疗，可以减少术后肺部感染和肺水肿的发生。

休克液体治疗包括四个阶段（复苏、优化、稳定和降级），不同阶段有不同的液体管理策略[11]。cIAI并休克患儿在术前及术中常已给予大量液体复苏，术后需要首先进行血流动力学状态的评估，判断所属阶段，制订相应的液体治疗策略。用于评估全面心肺功能和治疗的基础血流动力学检查，包括病史、体查、HR、血压、尿量、皮肤、神志、乳酸及其清除率等，但是这些指标已被证实是不充足和不准确的[12]。2020年SSC指南建议除了临床指标，还应进行CI等高级血流动力学监测指导儿童休克复苏[13]。

观察组治疗前CI、SVRI低，呈低排低阻状态。其主要原因如下：①严重感染、脓毒症引起的心肌功能障碍、血容量不足；②手术创伤、失血、低体温；③麻醉药物抑制心血管系统。2017年ACCM指南建议脓毒性休克早期复苏大循环目标为CI 3.3～6.0 L/（min·m2）和正常的MAP[14]。本研究观察组术后仍存休克者液体复苏根据USCOM动态监测CI、SVV和心脏情况进行滴定，治疗后CI明显上升。需要说明的是：①观察组并非所有休克病例的CI均达到3.3 L/（min·m2）以上，部分病例在滴定过程中如果组织灌注已改善，则不需继续扩容治疗；②SVV在患儿术后已存在自主呼吸时判断容量反应性准确性欠佳。Weiss等[15]建议要重视脓毒性休克患儿的心肌损害情况。观察组部分病例INO低、心肌功能较差者，采用保守性液体复苏，早期应用血管活性药物进行抗休克治疗。

2017年世界腹腔学会第八届年会[16]推广液体管理的最新理念与措施，强调了“去复苏”概念，去复苏是指积极甚至激进的使用利尿剂或肾脏替代等手段去除患者体内的容量负荷。Silversides等[17]研究显示，应用去复苏和保守液体治疗策略管理脓毒症患儿，可以减少MV时间。观察组部分病例术后休克已纠正，存在严重液体超载表现，需要利尿剂脱水去复苏治疗，利尿剂促进液体从血管外转移到血管内，脱水后CI均上升，过程中未出现反复休克，氧合及器官功能改善。

本研究的缺点是：①单中心的回顾性研究，病例较少；②缺乏反映胃肠、肾脏微循环的血流动力学指标，未行腹腔内压监测。

综上所述，cIAI并休克的术后新生儿，USCOM可以快速精准地评估血流动力学状态，指导CI的滴定，减少输液量、并发症和MV时间，对优化液体管理有一定的价值。