超声引导下聚桂醇治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效分析

莫芸 任月芳 刘明松

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期（≤12 周）。目前对于CSP 的治疗各国均处于探索之中，若处理不及时或处理不当极易发生子宫破裂，发生难以控制的大出血，甚至需行子宫切除术，严重危及女性身体健康[1]。目前探寻一种试用于基础医院，且安全、微创的治疗方案意义重大。本次研究探讨超声引导下聚桂醇治疗CSP的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1 月至2020年1 月期间湖州市妇幼保健院收治CSP 患者95 例，年龄21～39 岁，平均年龄（34.01±6.18）岁，体重指数19.02～26.27 kg/m2，平均（21.47±5.31）kg/m2，停经时间45～56 d，平均（49.93±8.19）d。根据《剖宫产瘢痕妊娠专家共识》CSP 的新分型标准[20]分型：Ⅰ型32 例、Ⅱ型59 例、Ⅲ型4 例。纳入标准为：①患者均为子宫下段横切口剖宫产术后妊娠；②CSP 为Ⅰ～Ⅲ型；③肝肾功能正常；④患者无休克、无大出血等需急诊处理症状及体征，经医院医学伦理委员会批准且患者知情同意，签署知情同意书。排除标准为：①存在聚桂醇、甲氨蝶呤禁忌证；②有急性感染；③存在清宫术禁忌证；④有严重内外科合并症。按随机数字法分为观察A 组32 例、观察B 组31 例及对照组32 例。三组一般资料比较见表1。三组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 手术前禁食4 h，术前肌注盐酸哌替啶针100 mg 镇痛，患者排空膀胱并取膀胱截石位。常规消毒铺巾后，观察A 组在超声引导下用17G 一次性穿刺针穿刺达到子宫前壁孕囊周围肌层，随后缓慢多点注射聚桂醇（由陕西天宇制药有限公司生产），直到超声下见到孕囊环状强化。硬化剂总量10～20 ml，准确记录每位患者用量。观察B 组则在观察A 组的操作基础上，继续抽吸孕囊内囊液后注入含甲氨蝶呤（由江苏恒瑞医药股份有限公司生产）50 mg 的0.9%氯化钠注射液稀释液（要少于抽吸出液体体积）。两组患者次日复查血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）及B 超，24 h 内行清宫术。清宫术前常规开放静脉通路，术中心电监护，常规消毒铺巾后充分扩张宫颈管，并于超声监护下行专人一人清宫术，术后刮出组织送病理检查。

对照组采用甲氨蝶呤50 mg 肌内注射，每日一次，5 d为一疗程；治疗剂量则根据患者体表面积，按0.4 mg·kg-1·d-1计算，自治疗第1 天开始计算，第7 天复测血HCG，如下降＜15%则重复治疗一次；治疗期间监测血常规、肝肾功能、胃肠道反应及口腔溃疡等毒副作用。监测血HCG 下降明显且超声提示妊娠囊周边血流信号明显减少，行B超下清宫术，操作方法同观察组。

1.3 观察指标 记录三组多疗程治疗例数、治疗中毒副作用例数、术中压迫导尿球囊例数、中转手术例数、清宫术中出血量、血HCG降至正常时间、月经恢复时间、住院时间及术后3 个月子宫瘢痕处宫壁厚度等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料采用Fisher确切概率法。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组治疗的观察指标比较见表2。

表2 三组治疗的观察指标比较

由表2可见，三组在治疗中毒副作用例数、压迫导尿球囊例数、术中出血量、术后血HCG 降至正常时间、月经恢复时间、住院时间比较，差异均有统计学意义（χ2分别=12.08、9.90，F分别=11.66、6.28、2.49、6.74，P均＜0.05）。三组在多疗程治疗例数、中转手术例数及术后3 个月子宫瘢痕处宫壁厚度比较，差异均无统计学意义（χ2分别=4.02、2.06，F=2.06，P均＞0.05）。

观察A 组在治疗中毒副作用例数、压迫导尿管球囊例数少于对照组，术中出血量、术后血HCG 降至正常时间、月经恢复时间、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=5.77、4.60，t分别=6.30、5.87、5.47、7.26，P均＜0.05）。

观察B 组在治疗中毒副作用例数、压迫导尿管球囊例数少于对照组，术中出血量、术后血HCG 降至正常时间、月经恢复时间、住院时间低于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=5.57、4.43，t分别=8.31、8.23、7.21、7.86，P均＜0.05）。观察B 组的术中出血量与术后HCG降至正常的时间低于观察A组，差异均有统计学意义（t分别=2.52、3.45，P均＜0.05）；但两组在治疗中毒副作用、术中压迫导尿球囊发生率均为零，在月经恢复时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（t分别=0.66、0.40，P均＞0.05）。

3 讨论

CSP是一种较为少见的异位妊娠类型，据报道，CSP 的发生率约占异位妊娠的1%～6%[3]。CSP 的受精卵植入物滋养层细胞含有大量纤维组织，且子宫瘢痕是子宫壁的薄弱环节，早期就能入侵子宫肌层，若未及时有效处理后果严重[4]。CSP的治疗需依据患者症状严重程度、病灶大小及血供、妊娠囊侵入子宫瘢痕的深度、血β-HCG 水平、诊疗经验和配备技术等因素综合考虑，对于有生育要求或年轻患者应尽量保留其生育功能[5]。

国内外学者探索出保守治疗CSP的方法有药物治疗、超声引导下清宫和子宫动脉介入栓塞等。近年来国内报道高强度聚焦超声治疗CSP是一种不良事件发生率低，可保留子宫完整性，保护生育力，且成功率高，出血风险小的新型治疗方案[6～9]。但和子宫动脉介入栓塞一样，均存在较多医院未开展该技术，难以在基层医院开展推广的缺点。

本次研究结果显示，超声引导下聚桂醇治疗CSP病例均治疗成功，未见妊娠残留，二次清宫术或再次药物治疗，取得了良好的临床疗效。与目前报道[10,11]相似。聚桂醇属于新型的清洁类的血管硬化剂，在国外已得到广泛应用并且安全性已在临床证实[12,13]。据此推测聚桂醇局部注射使局部的血管内皮损伤，促使血栓形成，血管闭塞，减少妊娠囊局部血供，从而使清宫术中出血明显减少，且治疗前准备简单，安全性高，创伤小，起效时间快，术后24h内完成清宫术，明显改善了单纯甲氨蝶呤治疗存在治疗时间过长、血β-HCG 转阴时间长、可能出现化疗药物毒副作用多、术中出血多，清宫时出血不可控，个别患者需中转开腹或介入治疗等缺点。特别是局部注射聚桂醇后抽吸囊液再次注入甲氨蝶呤，既减少了甲氨蝶呤的全身毒副作用，又破坏胚囊后注入甲氨蝶呤具有更好的杀胚作用，因此超声引导下聚桂醇+甲氨蝶呤局部治疗联合清宫术患者的清宫术中出血量更少，HCG 转阴更快，具有更好的治疗效果。

有研究报告，对于CSPⅢ型中的包块型，孕囊突破浆膜层侵犯膀胱，或有再次生育要求需修补前壁肌层的患者，常采用腹腔镜或经阴式手术治疗，不仅清除病灶，还修补了瘢痕组织，降低再次复发瘢痕妊娠的风险[14,15]。但本次研究中CSPⅢ型数量较少，仅有4 例，且此型CSP 治疗风险大，所以本治疗方案是否适用于CSPⅢ型，治疗效果如何，仍需进一步研究。

综上所述，超声引导下聚桂醇在治疗CSP 具有以下优点：①避免卵巢的损伤；②符合快速康复理念，子宫损伤小，不增加输血风险，住院时间短；③治疗费用低，门诊随访安全可靠；④操作简便，具备超声介入条件的基层医院均可以推广。本次研究中超声引导下聚桂醇+甲氨蝶呤局部治疗联合清宫术的治疗效果更佳，但对CSPⅢ型的治疗效果尚不明确。所以超声引导下聚桂醇+甲氨蝶呤局部治疗联合清宫术可被基层医院推广应用于CSPⅠ型、Ⅱ型。