高血压脑出血后脑积水患者预后的影响因素

陈 强，黄 璟，葛 建，颜士卫，李爱民

(徐州医科大学附属连云港医院神经外科，江苏 连云港 222000)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是指具有明确高血压病史的患者在排除外伤、肿瘤、脑血管畸形、凝血功能障碍、血液病等发生的脑出血，常见于基底节区、丘脑、小脑、脑室、脑干等部位[1]。脑积水是HICH后常见并发症之一，以脑室扩张、脑脊液循环通路阻塞或吸收障碍为特征[2]，临床表现为患者意识及认知功能下降、精神障碍、运动失调、尿失禁等,严重影响患者康复及生活质量[3]。目前,已有大量的研究报道脑积水形成的机制以及危险因素，但对于影响HICH后脑积水患者预后的相关因素鲜少报道。为此，本研究通过回顾性分析124例HICH后脑积水患者的临床资料，探讨影响HICH后脑积水患者预后的因素，以便及早进行干预，改善患者的预后，减轻患者家庭及社会的负担。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2014年2月至2020年8月我院收治的124例HICH后脑积水患者的临床资料，其中男75例，女49例。纳入标准：①入院后12 h内行头颅CT及CTA证实为HICH；②在院治疗期间及随访期间复查头颅CT证实出现脑积水；③所有治疗均符合神经外科疾病的治疗规范；④依从性良好，临床资料完整，生存时间>3个月。排除标准：①脑出血前有神经系统病史；②既往有脑积水病史；③存在颅内占位性病变、颅内动脉瘤、脑血管畸形等其他颅内病变；④未在我院进行颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颅骨修补术等相关手术；⑤存在凝血功能障碍、肝肾功能衰竭等严重基础疾病。所有患者通过门诊随访3个月。HICH的诊疗均符合《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[1]。脑积水诊断标准[4]：①第三脑室或侧脑室进行性扩大且Evans指数>0.3[5]；②颞角宽度>2 mm；③有行走不稳、记忆力下降、小便失禁等临床表现。格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)标准：5分为恢复良好，4分为轻度残疾，3分为中度残疾，2分为植物状态，1分为死亡。GOS>3分为预后良好，GOS≤3分为预后不良。本研究预后良好组72例(58.0%)，预后不良组52例(42.0%)。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

比较2组患者的年龄、性别、入院收缩压、入院舒张压、入院格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、血糖、血小板、血浆纤维蛋白原、有无脑疝、是否行颅内血肿清除术、有无蛛网膜下腔出血、有无脑室出血、有无脑叶出血、有无丘脑出血、有无基底节区出血、有无小脑出血、是否行去骨瓣减压术、是否行脑室—腹腔(ventriculo-peritoneal,V-P)分流术、是否行颅骨修补术、是否行立体定向血肿穿刺置管清除术联合重组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)、有无颅内感染、持续昏迷时间。其中血小板<100×109/L为降低，100×109/L～300×109/L为正常，>300×109/L为升高；血浆纤维蛋白原<2 g/L为降低，2～4 g/L为正常，>4 g/L为升高。各项指标检查均在入院3 d内完成。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料以例表示，将22项因素作为自变量，以患者出院后3个月的GOS评分作为因变量，先将所有因变量进行χ2检验或Mann-WhitneyU非参数检验，再将单因素分析中有统计学意义的自变量纳入二元Logistic回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

2组年龄、性别、入院舒张压、血糖、血小板、血浆纤维蛋白原、蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑叶出血、小脑出血、颅骨修补术比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而2组入院收缩压、入院GCS评分、基底节区出血、丘脑出血、脑疝、颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、立体定向血肿穿刺置管清除术联合rt-PA、V-P分流术、颅内感染、持续昏迷时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 HICH后脑积水患者预后的单因素分析(例)

2.2 多因素分析结果

二元Logistic回归分析结果显示：颅内感染、丘脑出血、脑疝、持续昏迷时间>2个月是影响HICH后脑积水患者预后的独立危险因素(P<0.05)，V-P分流术是HICH后脑积水患者预后的保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 HICH后脑积水患者预后的多因素Logistic回归分析

2.3 回归方程对预后的预测能力

在预后良好组中，经二元Logistic回归方程预测，有64例患者预后良好，正确率为88.9%(64/72)；在预后不良组中，该方程预测42例预后不良，正确率为80.8%(42/52)；总体符合率为85.5%(106/124)，拟合度良好，预测准确度高。

3 讨论

HICH在脑血管疾病中具有较高的发病率、致残率和致死率，占脑卒中的21.0%～48.0%[6]。脑积水是HICH后常见的并发症[7]。目前关于HICH后脑积水的发病机制和危险因素已有大量研究，而对于其预后的相关因素分析少有报道。Eslami等[8]对500例HICH脑室出血患者进行前瞻性队列研究表明，丘脑出血是影响HICH后脑积水患者预后的独立危险因素。吴红记等[9]通过对107例HICH破入脑室后脑积水患者进行研究发现，行颅内血肿清除术同时将血肿连通侧脑室引流脑脊液能有效改善患者预后。以上研究都仅仅涉及了HICH后脑积水患者预后的可能影响因素。本研究探讨不同出血部位及手术方式对HICH后脑积水患者预后的影响因素。

本研究结果显示，丘脑出血是HICH后脑积水患者预后的独立危险因素。Owen等[10]的研究显示，深部血肿如丘脑血肿患者预后大多不良。约有12%的HICH由丘脑出血引起[11]，而丘脑的解剖位置特殊，位于大脑深部，与侧脑室及第三脑室相邻，血肿的占位效应会压迫丘脑、第三脑室等深部脑组织，引起深部脑组织位移，造成深部脑组织的缺血损伤[12]，且血肿在代谢过程中会释放各种神经毒性因子，进而引起继发性脑损伤[8,13]。深部脑组织脑积水可能影响环池周围脑脊液循环，引起脑干功能的改变，进而影响患者的预后。本研究中脑疝也是HICH后脑积水患者预后的独立危险因素。众所周知，脑疝是神经外科的危急重症，本研究中脑疝患者29例，仅4例预后良好。这可能是由于脑疝引起颅内压增高，压迫周围脑组织，引起供血不足，脑池阻塞使脑脊液回流出现障碍，甚至导致脑干扭曲变形，加重脑组织水肿，从而形成恶性循环。因此，在处理HICH患者时，应当严格监测患者的生命体征，综合患者血肿量、意识情况等给予针对性的个体化治疗[14]，复查头颅CT以了解血肿进展及颅内压情况，早发现早治疗。

本研究中V-P分流术是HICH后脑积水患者预后的保护因素，可显著改善患者的预后。这与临床治疗脑积水患者首选V-P分流术的原则相符[15-16]。V-P分流术可持续引流脑脊液，降低颅内压力，改善脑室顺应性；此外，其还能通过持续的冲刷作用，减少蛛网膜下腔纤维化，从而改善患者的预后，与Filis等[17]的研究结果一致。然而，V-P分流术有发生分流道阻塞、感染等并发症的风险[18]，因此，应充分评估患者的情况，谨慎操作，以减少并发症的发生。本研究显示，颅内感染是HICH后脑积水患者预后的独立危险因素。颅内感染的类型包括脑膜炎、脑室内炎症、硬膜下脓肿、脑脓肿等，其中脑室内炎症可致脑脊液蛋白或纤维素增多，使蛛网膜下腔纤维化，从而产生粘连，引起脑脊液循环阻塞，影响患者预后，甚至导致死亡[19-20]；颅内感染会导致患者出现高热、癫痫发作、意识障碍等症状，不利于患者康复。鉴于以上原因，临床在HICH后脑积水患者的康复治疗过程中应严格遵循无菌操作，加强患者的护理和营养，在发生颅内感染后，积极寻找病因，及时行脑脊液培养，选用敏感抗菌药物，必要时可鞘内注射抗菌药物[21]。

本研究中，34例患者持续昏迷时间>2个月，多因素回归分析表明，持续昏迷时间>2个月是影响患者预后的独立危险因素。昏迷是患者脑皮质功能发生了严重障碍，主要表现为意识完全丧失，随意运动消失，对外界的刺激反应迟钝或者丧失[22]。这种情况在HICH的患者中并不少见，一方面可能是HICH患者颅内出血量大，原发神经损伤严重，甚至发生脑疝，造成脑干功能紊乱，出现昏迷；另一方面可能是因为合并脑积水后，脑室扩大，引起大脑皮质水肿，神经纤维网联系减少[23]，进一步加重患者意识障碍，甚至发生长期昏迷，严重影响患者预后。有研究表明，昏迷时间超过67 d的患者大多预后不良[24-25]，本研究结果与之一致。

此外，本研究中入院收缩压>180 mmHg、入院GCS评分≤8分、颅内血肿清除术、基底节区出血、去骨瓣减压术、立体定向血肿穿刺置管清除术联合rt-PA是HICH后脑积水患者预后的相关因素，但不是独立危险因素。入院时较高的收缩压可导致血肿周围持续高压，引起血肿扩大。GCS评分是反应患者神志及意识情况的可靠指标，患者GCS评分越低，意识障碍程度越深，表明患者大脑损伤越严重[26]。基底节区出血可导致皮质脊髓束损伤，影响患者的运动功能甚至导致偏瘫。颅内血肿清除术及去骨瓣减压术虽然可在急性期减轻血肿压迫，但患者颅内血肿量往往较大，并且开颅手术创伤大，恢复期长，潜在并发症多，不利于患者康复，可能抵消了患者的获益。对于出血量大需要手术的患者，立体定向血肿穿刺置管清除术联合rt-PA能有效减轻患者颅内血肿的占位效应，且损伤小，恢复快，但有穿破颅内血管的风险[3,27]。本研究的回归方程对HICH后脑积水患者预后预测的总体符合率为85.5%，拟合度较好，预测准确度高。

综上所述，丘脑出血、脑疝、颅内感染、持续昏迷时间>2个月是HICH后脑积水患者预后的独立危险因素，而V-P分流术是其保护因素。临床应综合评估患者的情况并积极进行治疗以改善预后；对于有手术指征的患者应积极行V-P分流术，注意加强无菌操作，以减少颅内感染。由于本研究为回顾性单中心小样本研究，因此所得结论尚需要长期大样本多中心随机对照研究进一步证实。