长期医疗险逆选择效应及保证续保期设置研究

利圣临 郭海若 中央财经大学保险学院

一、前言

在我国多层次医疗保障体系中，商业医疗险作为社会基本医疗保障的有效补充，在满足人民多样化保障需求、降低个人卫生支出方面发挥了重要作用。商业医疗险的保障范围早期仅限于医保目录范围内但超出报销比例的门诊和住院费用，后来的中端医疗险、高端医疗险等保障范围进一步拓宽至医保目录外的医疗费用、特殊门诊和普通门诊费用、私立医院和公立医院国际部及特需部费用等。在2019年新《健康保险管理办法》发布之前，商业医疗险保险期间多以一年期为主，有部分一年期保证续保产品，新办法颁布后出现了可调费率的一年期保证续保长期医疗险，商业医疗险的内涵得到了进一步拓展。

2019年，新修订的《健康保险管理办法》首次提出：“保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。”

2020年，《中国银保监会办公厅关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》中要求，保险公司开发设计费率可调的长期医疗保险产品，仅限于以自然费率定价；开发销售时应当制定费率调整办法，明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程。首次费率调整时间应当不早于产品上市销售之日起满3年，每次费率调整的时间间隔不得短于1年。保险公司不得因单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策，条款中应当对费率调整的触发条件以及每次费率调整的上限等相关情况进行详细说明。此外，若该产品上一年度赔付率低于85%，且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点及以上，或发生群访群诉纠纷的，也不得上浮费率。

前后两份监管文件为长期医疗险的开发和销售提供了政策基础，旨在进一步满足人民群众日益增长的健康保障需求，丰富医疗保险产品供给，鼓励保险公司开发销售长期医疗保险产品。

长期医疗险，是指保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品。在投保后，即使被保险人健康状况发生变化，若未来年度选择续保，保险公司也必须按原条款继续承保，且不可单独调整费率。这意味着客户可根据自身健康状况、产品费率、同类产品情况做出最有利的选择，对保险公司而言存在逆选择风险。一方面，非健康人群因已产生持续治疗的预期，并且无法带病投保其他商业医疗险，一般不会主动选择退出目前的保险计划；另一方面，目前健康的人群因未来治疗需求较低，更容易选择退出或转向其他售价更便宜的医疗险产品。因此，健康人群的退出率通常高于非健康人群。在这种情况下，随着时间的推移，承保群体中非健康人群的占比逐渐上升，导致长期医疗险后期的赔付率较前期会有明显上升。

所以，面对以自然费率方式定价、保证续保、费率可调的长期医疗险，如何认识并量化由于选择性续保产生的逆选择效应，是对长期医疗险进行合理定价、促进长期医疗险健康稳定发展的重要前提。此外，在目前监管允许的费率可调情景有限、单次上调幅度有限的监管环境下，如何降低这种逆选择效应亦是一个急需解答的问题。针对以上问题，本文使用CAST选择性模型，将相同年龄人群按照承保年限进行划分，构建了以考虑选择效应的保费的变异系数作为量化逆选择效应的评价指标，用于分析长期医疗险中由于选择性续保导致的逆选择问题。

二、文献综述

退保作为被保险人退出保险计划的主要行为，学者们对其原因的分析绝大部分均集中于普通寿险及养老保险等长期险。在诸多因素分析中，对外部因素的分析较多，内部因素的较少。外部因素分析方面，如展凯（2008）认为财务危机、利率替代和支付贬值分别在短期和长期对退保率的变化产生显著影响；孙荣（2012）主要分析了退保行为的外部因素，认为可以将退保行为的原因归纳为“财务危机”和“替代效应”，并使用6种变量对这两类原因进行了分析；雷鸣（2019）采用结构化方程模型对我国寿险业退保行为进行研究，认为被保险人的退保行为影响因素分为四个，分别是公司声誉、成本控制能力、产品竞争能力和盈利能力，其中产品竞争能力的影响最大。内部因素分析方面，如刘超（2006）利用结构方程模型，将退保行为的影响因素归纳为公司品牌形象、客户期望、客户对质量的感知、客户对价值的感知。

与普通寿险的保单终止多产生于退保不同，医疗险保单终止的主要原因是停止续保，而影响续保的主要因素是被保险人的身体状况，如果预期未来健康状况不佳，则被保险人通常会选择续保。这种因健康状况导致的选择性续保行为对医疗险的发展非常不利。Bluhm（1982）在北美精算师协会的刊物Transactions of Society of Actuaries上提出累积逆选择理论（Cumulative Anti Selection Theory,CAST）。该理论将被保险人由于自身身体状况产生的选择性退保行为纳入考量因素。其核心思想便是累积逆选择效应，即健康人群较非健康人群有较高退保率，且平均赔付成本较低。随着时间的推移，在没有新单的业务组中，两类人群的退保率差异将使得整体非健康人群占比不断提高，赔付率不断上升。Frech（2014）对这一影响过程进行了理论阐述及实例分析，说明了累积逆选择效应对成本影响的显著性。

逆选择的核心影响因素来源于市场上交易双方的信息不对称，在医疗保险领域尤其突出。孙志平（2007）研究认为，新型农村合作医疗保险逆选择的形成因素可以分为信息不对称和自愿性投保。何惠珍（2009）通过局部均衡分析发现，在信息对称的情况下，高风险者倾向于购买低风险者对应的产品。若保险人无法监督投保人行为，投保人将做出有利于自己的行为，使得损失率发生偏差，产生道德风险。章瑛（2010）认为，我国医疗保险市场逆选择的原因由个人避险倾向、疾病发生率、疾病风险等组成。臧文斌（2013）实证检验了我国城镇居民和职工基本医疗保险中的逆向选择问题，发现健康状况不佳的人更有可能选择参加基本医疗保险和商业医疗保险。李连友（2014）基于修正理论假设分析保险市场，发现在双向信息优势、多维异质性和不完全风险分类假设下，保险市场可能出现逆向选择、正向选择或不相关选择。李乐乐（2019）结合中国医疗改革的制度背景实证分析了道德风险、信息不对称和医疗保险等因素对医疗总费用的影响，认为道德风险、信息不对称对医疗总费用支出具有正效应。贾厚祥（2016）利用保单生效后前三年重疾发生率和后续保单年的重疾发生率之比，来量化重疾险的逆选择效应，并基于该指标分析了中国重疾险市场的逆选择效应和影响因素。但由于重疾险采用的是与长期医疗险不同的均衡费率定价方法，费率无法随着年度进行调整，因此无法直接使用该方法量化长期医疗险的逆选择效应。

三、理论模型

Cumulative Anti Selection Theory（CAST）是由Bluhm在1982年提出的医疗险费率定价模型。该模型将医疗险的被保险人群体分为健康人群和非健康人群，由于这两类人群的差异化退出行为将会导致非健康人群在被保险人群中的比例越来越高，从而恶化保险公司的赔付率。此时保险公司只能通过上浮费率的方式来覆盖成本的变化，即所谓自然费率机制，也就是说保费会因被保险人年龄增长而增长，费率会依据不断变化的赔付率来调整。为了更好地揭示长期医疗险在自然费率定价中发生的逆选择效应，本文构建模型如下。

（一）长期医疗险逆选择模型假设

被保险人群被分为两类，健康人群和非健康人群。

由于经典的CAST模型中并未对人群结构变化和医疗费用变化进行分析，本文在CAST模型的基础上又引入人群结构预测模型和医疗费用预测模型。

（二）人群结构预测模型

（三）医疗费用预测模型

（四）考虑逆选择效应的长期医疗险定价模型

在人口结构预测模型和医疗费用预测模型的基础上，依据精算平衡原理对x岁人群成员第t年的长期医疗险进行定价：

式（5）左侧Px t表示x岁被保险人在第t个保单年度的自然净保费；等式右侧为分式结构，其中分子第一项为非健康人群的医疗费用，分子第二项为健康人群的医疗费用，分母为当前年度的被保险人总数。将式（1）至式（4）代入式（5），即可得到x岁人群在第t个保单年度的自然净保费。

四、假设及参数校准

为便于展示，本文假设长期医疗险的免赔额为1万元，责任仅针对恶性肿瘤疾病，不包含其他门诊费用，可以报销免赔额之上的所有的医疗费用，并且不区分基本医保目录内、外的医疗费用；保证续保期为T年。

（一）投保人群年龄分布

假设各年龄段购买长期医疗险的比例会随着续保期限的增加而增加，保证续保期内新增投保人群年增速为0.1，即：

（二）康复率

参考郑荣寿（2015）的研究，我国恶性肿瘤5年后生存率为40.5%。大量临床调查发现，肿瘤患者每年的死亡率大约为16.54%，但如果能生存5年以上，患者肿瘤发生复发和转移的比例约为10%。则：

五年后生存者中仍需要持续治疗的人数=第一年需要治疗的人数×40.5%×10%

1.恒定的康复率

假设第一年治疗人数为1000人，各年康复率相同，则每年康复或死亡情况如表1所示。

2.递增的康复率

假定第一年治疗人数为1000人，康复率以每年8%的数值增加，则每年康复或死亡情况如表2所示。

（三）拒绝续保率

假设非健康人群的拒绝续保率qxi(w)=0。

（四）死亡率

1.健康人群死亡率

健康人群的死亡率qxh(d)通常低于普通人群的死亡率qx，假设二者关系如式（6）所示：

qx参考《中国人身保险业经验生命表（2010—2013）》中分年龄的死亡率数据，k(x)参考《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》中的因重大疾病死亡比例表。

2.非健康人群死亡率

假设非健康人群死亡率就等于恶性肿瘤死亡率，qxi(d)=16.5%。

表1 康复率恒定下的康复或死亡情况

表2 康复率递增下的康复或死亡情况

（五）恶性肿瘤发病率

恶性肿瘤发病率qxh(i)的值参考《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》。

（六）恶性肿瘤患者人均住院医疗费用

（七）恶性肿瘤患者人均住院医疗费用增长率

考虑承保后持续治疗等因素，参考翟铁民（2020）研究成果，在个人卫生支出金额年增速约10%的基础上，将恶性肿瘤患者人均住院医疗费用增长率上浮两个百分点，即假设12%。

五、实证分析

对于长期医疗险的被保险人来说，逆选择效应的存在使影响发病率与死亡率的因素不仅有年龄，还有承保年限。本文同时考虑年龄与承保年限，在相同年龄分组的基础上根据不同的承保年限进行进一步分组，确定自然净保费以抑制逆选择效应。

将校准的参数代入式（1）至式（5），可以得到不同年龄段、不同保单经营年限的自然净保费，如图1所示。

观察图1可以发现，考虑逆选择效应的情况下，相同年龄但承保期限长的保单在各个年龄段均应比承保期限短的保单缴纳更多的保费。但若不考虑逆选择效应的话，保费是相同的，这实际上形成了低承保年限的被保险人对高承保年限的被保险人的交叉补贴。相同年龄的被保险人，承保年限的差距越大，交叉补贴的现象越严重，选择性续保产生的逆选择效应越强。故本文将考虑逆选择效应的自然净保费的变异系数，即以CVPx t作为评价逆选择效应的指标。

图1 25～60岁的被保险人在8年保证续保期内的自然净保费

（一）保证续保期限的设置

为了增加逆选择效应三维图的直观性，更好地说明保证续保期的设置问题，本文在A图的基础上，绘制了变异系数的二维图，如B图“变异系数—保证续保期”二维图、C图“变异系数—拒绝续保率”二维图。

观察A图、B图，发现不同拒绝续保率条件下的曲线，均在保证续保期为5年的时候出现拐点，当T大于5年时，逆选择效应随保证续保期延长而缓解。因此，在本文假设的参数下，这款恶性肿瘤长期医疗险的保证续保期设置为5年较为合适。

观察A图、C图，发现在不同拒绝续保率水平下，均出现了保证续保期越长，逆选择效应越严重的情况；但保证续保期短的曲线，其逆选择效应随着拒绝续保率增加而增加的比例要更大，这说明即使设置较短的保证续保期，也要提高续保率才能更有效地控制逆选择效应。

（二）康复率对逆选择效应的影响

考虑以下两种情景：

情景一：康复率恒定，qxi(h)=14.2。

情景二：康复率以8%均匀增长。

两种情景下的CVPx t如图3所示。

观察图3可以发现，情景一和情景二下，逆选择效应在年龄维度和拒绝续保率维度均呈现出相同的走势，前者的值要略微高于后者。虽然两种情况下5年后总康复人数相同，但是，一个均匀增加的康复率更有利于保险公司控制因被保险人选择性续保产生的逆选择效应。

六、结论

保证续保和费率可调是长期医疗险的特色，但因此也带来了逆选择效应和自然费率上升的情况。虽然产品的费率可调，但频繁、大幅的调整必然会引起大规模的选择性续保，从而加速成本的上升，进一步引起健康人群拒绝续保和费率增长。因此，长期医疗险的初始定价必须考虑到未来的长期成本变化。否则，随着承保人群健康状况结构的变化，费率将会不断上调至监管机构费用调整幅度的上限，进而会导致长期医疗险价格失灵。

图2 30岁、40岁、50岁男性逆选择效应分析图

图3 不同康复率下的逆选择效应强度

本文在CAST模型的基础上对选择性续保条件下的长期医疗险定价问题进行了研究，发现在自然费率定价条件下，健康人群与非健康人群的差异化续保行为带来的逆选择效应是长期医疗险自然费率增长的重要原因。在康复率恒定条件下，长期医疗险的保证续保期越长，则逆选择效应的影响越大；而一个均匀增加的康复率更有利于保险公司抑制由选择性续保行为产生的逆选择效应。

长期医疗险的设计、定价及经营不仅需要保险公司完善优化自身的定价模型、积累更多经验数据、引入和利用多种数据分析技术进行更准确的参数预测，更需要行业对医疗保险的选择效应及其量化形成共同认知，在审慎的精算支撑上丰富医疗保险产品供给，满足人民群众日益增长的健康保障需求，从而促进长期医疗险的可持续健康发展。