重型颅脑损伤患者肠内营养喂养不耐受现状及影响因素分析

梁天英， 梁本禧， 陈晓燕

(中山市小榄人民医院 重症医学科，广东 中山，528415)

重型颅脑损伤患者长期处于高应激、高代谢和低免疫的状态，为调节机体状态和改善预后，临床治疗常对患者采取早期肠内营养支持[1]。但由于患者神经系统损伤及肠道功能障碍等原因，在进行早期肠内营养期间会出现喂养不耐受的现象。喂养不耐受是指由于胃肠道功能下降和衰竭使得机体对营养液出现一系列的不适应症状，如腹泻、呕吐及肠外瘘等[2]。有研究[3]表明，神经外科重症患者发生喂养不耐受的主要危险因素包含白蛋白水平较低、血糖水平较高和行机械通气频率高等。本研究对重型颅脑损伤患者在早期肠内营养干预期间发生喂养不耐受的现状进行探究，并分析影响喂养不耐受的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取中山市小榄人民医院2019年1月至2020年7月重症加强护理病房收治的128例重型颅脑损伤患者作为研究对象。纳入标准：① 符合《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》[4]中重型颅脑损伤相关诊断标准；② 经头颅计算机体层扫描和磁共振成像检查确诊为重型颅脑损伤；③ 格拉斯哥昏迷评分(GCS)[5]为3～8分；④ 入院1～2 d行早期肠内营养喂养，且预计持续时间≥5 d；⑤ 无脏器病变。排除标准：① 伴代谢异常疾病；② 重症加强护理病房停留时间<5 d；③ 早期肠内营养时间<3 d；④ 存在胃肠道功能障碍。所有患者中，男86例，女42例，年龄18～70岁，平均年龄为(56.79±4.82)岁，GCS评分4～7分，平均GCS评分为(5.23±1.01)分。所有患者均对本研究知情且签署同意书，取得中山市小榄人民医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 方法

参照2018年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)更新的《危重症患者营养支持治疗指南》[6]中制定的营养不耐受评价指标：恶心/呕吐、胃残余量<500 mL、腹泻情况>5次/d且腹泻量>500 mL/d、误吸量≥1 mL，根据早期肠内营养期间患者的不耐受情况将不耐受性分为完全不耐受、不完全耐受和耐受3个等级。喂养不耐受症状数量≥1，改变喂养方案或采取其他措施后，依旧不耐受为完全不耐受；喂养不耐受症状数量≥1，但调整喂养方式后，可继续行早期肠内营养为不完全耐受；早期肠内营养期间，没有出现任何喂养不耐受的症状为耐受。

1.3 观察指标

① 给予患者肠内营养支持1 d后，记录发生喂养不耐受的情况。② 记录患者的年龄、性别、GCS评分、首次营养液泵入情况、促胃动力药物使用情况、抗菌药物使用情况、过渡到目标用量时间、机械通气治疗情况、抑酸剂及镇静剂使用情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 重型颅脑损伤患者喂养不耐受发生情况

128例重型颅脑损伤患者在早期肠内营养期间51例发生喂养不耐受，发生率为39.84%，集中发生时间在接受早期肠内营养支持后1～3 d，常见的喂养不耐受症状为单纯腹泻和单纯胃潴留，见表1。

2.2 重型颅脑损伤患者发生喂养不耐受的单因素分析

2组间年龄、性别、首次营养液泵入情况及过渡到目标用量时间均未见统计学差异(P均>0.05)。2组的GCS评分、促胃动力药物使用情况、抗菌药物使用情况、机械通气治疗情况、抑酸剂和镇静剂使用情况差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 重型颅脑损伤患者发生喂养不耐受的单因素分析 [例(%)]

2.3 重型颅脑损伤患者发生喂养不耐受的Logistic回归分析

以重型颅脑损伤患者是否发生喂养不耐受为因变量，将单因素分析结果中差异有统计学意义的6个因素作为自变量。经Logistic回归分析发现，GCS评分、促胃动力药物、抑酸剂及镇静剂使用情况均是重型颅脑损伤患者发生喂养不耐受的影响因素(P均<0.05)，见表3。

表3 重型颅脑损伤患者发生喂养不耐受的Logistic多元回归分析结果

3 讨论

早期肠内营养既能维持患者的营养需求，又有助于改善其预后质量，是神经外科重症患者首选的营养支持方案。但是重症患者因脏器功能严重损伤，在行早期肠内营养期间会出现喂养不耐受现象，反而影响预期治疗进程。重型颅脑损伤患者出现喂养不耐受的主要原因包含肠功能受损、胃肠道动力下降及全身代谢紊乱等[7]。目前，临床上主要采取改进肠内营养配方、调整护理措施及肠内喂养方案，以及控制血糖和腹部按摩等方案改善患者的喂养不耐受情况[8-9]。

本研究对重型颅脑损伤患者喂养不耐受情况进行调查分析，结果显示，重型颅脑损伤患者的喂养不耐受发生率为39.84%，发生时间对多集中在行早期肠内营养支持后的1～3 d内，腹泻和胃潴留是其主要临床表现。由此证实，重型颅脑损伤患者肠内营养1～3 d内应密切观察其是否出现腹泻和胃潴留，并提前制订应对措施。重型颅脑损伤患者早期肠内营养期间，胃肠道功能损伤严重，机体对营养液的主动吸收能力减弱，而实际营养液的输注量远高于机体的可吸收量，导致未被吸收的营养液在体内积聚，最终表现为吸收障碍性腹泻[10]。与此同时，重型颅脑损伤患者自身免疫功能降低，临床给药会增加抗菌药物的使用剂量，避免治疗期间出现并发感染性疾病，加重病情。但抗菌药物在帮助患者抵御外界病原菌入侵的同时，也会对机体内的肠道菌群产生影响，进而诱发肠道菌群失调性腹泻。姚洋等[11]对肠内喂养中断患者进行分析，发现腹胀、胃潴留和呕吐等是导致其不能完成肠内喂养的危险因素，因此当患者出现喂养不耐受症状时，必须及时调整营养支持方案，确保早期肠内营养的顺利进行。本研究发现，GCS评分为3～5分、使用促胃动力药物、抑酸剂及镇静剂使用情况均与喂养不耐受之间具有密切关联(P均<0.05)。房玉丽等[12]的研究发现，GCS评分、抑酸剂和镇痛剂是肠内营养不耐受的危险因素，而促动力药的使用是保护因素，与本研究结果类似。分析其原因在于，当患者的GCS评分为3～5分时，颅脑损伤程度可判定为特重型，此类患者表现为神志昏迷、胃肠动力减弱、胃排空延迟明显、胃内残留物增多和营养显著过剩，可导致发生喂养不耐受的风险增加。此外，重型颅脑损伤患者在昏迷恢复期间会出现躁动，不仅误伤自己还会影响疾病治疗，为此临床常对其使用镇静药物丙泊酚。小剂量的丙泊酚对患者并无不良反应，但随着丙泊酚使用剂量的增加，对胃肠道动力会表现出明显的抑制作用，引发喂养不耐受。促胃动力药物会帮助患者增加胃肠道推进性运动，改善肠动力，缓解喂养不耐受症状。

综上所述，重症颅脑损伤患者喂养不耐受的发病率较高，行早期肠内营养治疗时，应适当为其增加促胃动力的药物，减少抑酸剂及镇静剂的使用剂量和次数，并根据其颅脑损伤程度及时调整早期肠内营养支持剂的剂量和滴注速度。