基于肝切除术后肝衰竭分级的针对性护理对肝癌患者的影响

刘帅， 徐珏华

(浙江大学医学院附属第二医院 肝胆胰外科，浙江 杭州，310009)

肝癌患者在行肝切除术后易发生肝衰竭，这是引起患者术后死亡的主要原因，故采取有效的护理措施以减少肝切除术后肝衰竭(PHLF)引起的不良后果十分重要[1]。PHLF分为A(轻)级、B(中)级、C(重)级，常规干预是依据患者的生命体征及其引流液等情况予以相应的护理措施，未根据其PHLF的严重程度实施针对性护理，导致其肝功能的恢复效果不理想。基于PHLF分级的针对性护理是在患者被确诊为PHLF后，根据其尿排量、动脉血氧饱和度(SaO2)及临床症状等进行PHLF分级，继而根据其分级实施具有针对性的护理措施，有助于改善PHLF患者的肝功能[2]。本研究在肝癌患者行肝切除术后实施基于PHLF分级的针对性护理，取得了满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以2018年1月至2019年12月浙江大学医学院附属第二医院收治的96例肝癌患者为研究对象，且通过本院医学伦理委员会的审核。纳入标准：① 符合肝癌的诊断标准[3]，并接受肝切除术治疗；② 术前肝储备功能评估为Child-Pugh A级[4]；③ 切除的肝段为2段、3段或4段。排除标准：① 合并心力衰竭、肾衰竭；② 存在凝血功能异常。将96例肝癌患者按抽签法随机分为对照组和观察组，各48例，2组的一般资料比较均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 PHLF的诊断标准 术后3～5 d，凝血酶原活动度(PTA)<50%、总胆红素(TBIL)>50 μmol/L即可诊断为PHLF。

1.2.2 PHLF的分级标准 ① PHLF A级：尿排量>0.5 mL·kg-1·h-1，尿素氮<8.33 mmol/L，SaO2>90%,国际标准化比值(INR)<1.5，无特殊临床表现。② PHLF B级：尿排量≤0.5 mL·kg-1·h-1，尿素氮<8.33 mmol/L，吸氧后SaO2<90%，INR≥1.5且<2.0，有腹水、体重增加、呼吸急促、意识模糊及肝性脑病等临床表现。③ PHLF C级：尿排量≤0.5 mL·kg-1·h-1，尿素氮≥8.33 mmol/L，高浓度吸氧后SaO2≤85%，INR>2.0，有肾衰竭、血流动力学不稳定、腹水及肝性脑病等临床表现。

1.2.3 常规护理 对照组患者给予常规护理，干预至出院。① 护理人员记录患者的液体出入量，观察其引流液的量及性状，确保引流管引流通畅；② 判断胃肠道功能及腹部切口的恢复情况，发现异常情况及时对症处理。

1.2.4 基于PHLF分级的针对性护理 观察组患者在常规护理的基础上给予基于PHLF分级的针对性护理，干预至出院。

1.2.4.1 PHLF A级护理 ① 引流液监测：术后第1天护士每隔2 h观察1次患者引流液的情况，从术后第2天开始每隔4～6 h观察1次。若引流液中发现血凝块，且患者的心率加快、血压降低，应考虑手术部位可能发生出血，须及时处理；若发现引流量大幅减少，应立即检查引流管的通畅性；若发现引流液中混有胆汁，应考虑手术部位可能发生感染，须及时处理；若引流管中见引流液浑浊，须予以抗感染处理。② 体温监测：连续监测患者的体温变化。③ 出入量监测：术后记录患者的腹水引流量、胃肠减压引流量、尿量和饮水量、输液量等，判断是否出入平衡。

1.2.4.2 PHLF B或C级护理 PHLF B或C级患者在PHLF A级护理的基础上进行并发症的预防性护理。① 隐匿性或轻微肝性脑病：增加与家属的沟通频次，向其讲解隐匿性或轻微肝性脑病的典型临床表现，告知其若发现异常应及时向医师报告。② 肝肾综合征：需提高吸氧浓度，及时进行动脉血气分析检查。③ 胃肠道功能保护：记录患者进食、排气、腹围(重点观察)等情况。

1.3 观察指标

① 采集患者的空腹静脉血并借助全自动生化分析仪测定白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、TBIL、碱性磷酸酶(ALP)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ谷氨酰转肽酶(GGT)的水平；② 记录患者在干预期间并发症的发生情况，包括伤口渗血、发热(>38.5 ℃)、感染和腹水(>500 mL)；③ 记录患者的住院时间、引流管拔除时间；④ 应用肝癌患者生活质量测定量表(QOL-LC)[5]评价患者的生活质量，该量表的4个维度包含22个问题，每个问题0～10 分，总分220分，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组肝功能指标比较

入院时，2组间ALT、TBIL、AST、ALB、ALP和GGT水平比较均无统计学差异(P均>0.05)。干预3 d后，2组的ALB水平均较入院时升高(P均<0.05)，上述其余肝功能指标水平均较入院时降低(P均<0.05)；2组在出院时ALB水平均较干预 3 d 后升高，上述其余肝功能水平均较干预3 d后降低；干预3 d后和出院时观察组的上述指标均优于同期对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组肝功能指标比较

2.2 2组术后并发症比较

观察组的术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后并发症比较 [例(%)]

2.3 2组引流管拔除时间和住院时间比较

观察组的引流管拔除时间早于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组引流管拔除时间和住院时间比较

2.4 2组生活质量比较

入院时，2组间QOL-LC各维度得分比较均无统计学差异(P均>0.05)；出院时，观察组和对照组的QOL-LC各维度得分均较入院时升高(P均<0.05)，且观察组均高于对照组(P均<0.05)，见表5。

表5 2组QOL-LC评分比较分)

3 讨论

肝癌患者在行肝切除术后易发生PHLF，影响其肝功能的恢复[6]。基于PHLF分级的针对性护理可更加准确地把握患者的病情并实施精准护理，可有效减少并发症的发生，加速肝功能的恢复。

ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB可用于反映肝细胞的受损情况，如肝细胞膜受损或坏死，ALB会降低，ALT、AST等指标水平均会升高[7-8]。本研究结果显示，观察组的术后并发症总发生率低于对照组，在干预3 d后和出院时的ALT、TBIL、AST、ALP、GGT水平均低于同期对照组，ALB均高于同期对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，与桂璇等[9]的研究结果一致。分析原因为，将PHLF分级，对于A级患者，重点监测引流液是否混合血凝块或胆汁，以及引流量是否减少；通过连续监测患者的体温变化可及时发现其是否存在感染，同时以液体出入量分析其是否出现循环血容量不足，以了解肝脏灌注情况。而对于PHLF B或C级患者，通过家属及时获知其是否出现意识障碍等隐匿性肝性脑病症状，以便进行早期干预；对于可能出现的肝肾综合征，通过提高吸氧浓度等措施预防；通过了解患者的进食情况和腹围，保护其胃肠道屏障功能[10-11]。这种分级针对性护理可控制病情发展，有助于患者肝功能的恢复和并发症发生率的降低。本研究结果还显示，观察组的引流管拔除时间早于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.05)，QOL-LC各维度得分均高于对照组(P均<0.05)，与陈辉容等[12]的研究结果相符。究其原因，基于PHLF分级的针对性护理具有较高的观察及护理频率，可及时诊断出不同级别的PHLF患者，在准确了解其病情的基础上，及时进行针对性的护理和治疗。此外，通过提高家属对隐匿性肝肾脑病等严重并发症的识别，以及保护胃肠道功能和提高吸氧浓度等预防措施，可使患者尽早达到引流管拔除指征，缩短其住院时间，并改善其生活质量。

综上所述，肝癌患者在行肝切除术后应用基于PHLF分级的针对性护理，可改善其肝功能和生活质量，并降低并发症发生率和加速康复进程。