现实导向训练对阿尔茨海默病患者认知功能及日常生活能力的影响

林春洁， 张淑娟， 曾琳

(佛山市第三人民医院 老年科，广东 佛山，528041)

阿尔茨海默病又称为老年痴呆症，属于神经退行性病变。目前临床上尚未完全明确该疾病的病因，但可能与家族遗传、头部外伤、部分躯体疾病等有关。阿尔茨海默病患者由于疾病认知水平不高，容易感到孤独、无助，甚至出现焦虑、不安等负面情绪，导致精神状态不佳，严重影响患者的日常生活活动能力，降低其生活质量，因此需要选择有效的干预方法[1]。现实导向训练是辅助患者应对认知下降、记忆力衰退等问题的一种技巧，帮助其重新学习周围事物，改善患者对周围环境响应和处理的能力，从而增强其自信心，使其生活自理能力和社会适应能力得以提高[2]。该训练方法在脑瘫患儿、阿尔茨海默病或精神分裂症患者中比较常用。为促进阿尔茨海默病患者认知功能、生活质量等方面的改善，本研究对阿尔茨海默病患者实施现实导向训练并取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析佛山市第三人民医院于2019年1月至2021年1月期间收治的80例阿尔茨海默病患者的诊治资料，本研究经本院医学伦理委员会批准后开展。纳入标准：① 符合《中国痴呆诊疗指南》[3]中的相关诊断标准；② 年龄60～80岁；③ 简易智能精神状态检查量表(MMSE)[4]评分为10～26分，判定为轻、中度痴呆；④ 病情稳定，接受常规药物治疗；⑤ 有良好的依从性，能有效沟通、理解，完成量表测评。排除标准：① 合并重要脏器功能障碍；② 因脑部器质性疾病引起的认知功能障碍或痴呆；③ 处于恶性肿瘤、肾衰竭、心力衰竭等疾病终末期；④ 存在语言功能障碍、意识障碍。根据护理方法的不同分为对照组(40例)、观察组(40例)。对比2组的病程、病情严重程度及文化程度等基线资料，均未见统计学差异(P均<0.05)，见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者实施常规护理，共干预 6周。由责任护士进行口头宣教，向患者及其家属介绍阿尔茨海默病的发病机制、进展及注意事项等内容，为患者或其家属解答疑惑，做好心理护理、饮食指导和日常生活指导。叮嘱患者家属积极参与到患者的康复训练中，予以患者监督和帮助。

1.2.2 现实导向训练 在常规护理的基础上，观察组患者实施现实导向训练，共干预6周。

1.2.2.1 组建护理干预小组 由老年科6名护士和2名医师、精神科1名护士长及1名临床药学人员组成现实导向训练小组，主要负责制订阿尔茨海默病患者的现实导向训练护理计划，聘请专家为小组成员讲解阿尔茨海默病相关的护理技巧、各种量表的调查方法和原则。在患者进行常规治疗的同时，由小组成员在每周一至周五下午抽取30～60 min采用个体训练、小组训练相结合的形式进行现实导向训练。

1.2.2.2 具体训练项目 ① 日期、时间、地点、天气导向：借助工具，如环境导向数据板、大钟、大日历、实物等制作导向资料板，由护理人员每天以游戏的方式引导患者看时钟、日历及天气；引导患者熟悉现住的病区、楼层、病房，使其能正确认知地点方位。② 人物导向：护理人员向患者介绍每天与其有接触的人，如主管医师、主管护士、其他工作人员或同室病友，引导并鼓励患者与他人接触、交流，提高其沟通技巧。③ 个人卫生或自我照顾导向：选择患者熟悉的、与日常生活方式密切关联的内容，如刷牙、洗脸、穿衣和洗澡等，要求患者独立完成，护理人员可从旁督促、指导，但不予帮助。④ 节日或季节导向：选择患者熟悉的节日如春节、端午节、清明节或中秋节等节日，引导其回忆传统节日中曾经出现的记忆深刻的人和事；根据气候的季节变化特点激发患者的远期记忆。⑤ 数字或颜色导向：如排列数字，由大到小或由小到大顺序排列，不断重复运用各种数据让患者进行简单数字计算；提供多种不同颜色的水果或卡片，指导患者分类摆放。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑、抑郁情绪 在干预前及干预3周、6周后应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估2组患者的焦虑情绪，共有14个项目，采用0～4分的5级评分法。其中总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定存在明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；≥7分，可能有焦虑；<7分，无焦虑症状。应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估患者的抑郁程度，共计17个项目，每个项目取值范围为0～4分，总分0～7分为正常，8～16分表示可能有抑郁，17～23分表示肯定有抑郁，≥24分表示存在严重抑郁[5]。

1.3.2 认知功能 在干预前及干预3周、6周后应用MMSE评估患者的认知功能水平，共有30项题目，每项回答正确、错误或不知道分别计1分、0分，量表总分范围为0～30分。根据文化程度进行划分：中学及以上>24分，小学>20分，文盲>17分，均表示无认知功能障碍，分值越高提示患者的认知功能越好[4]。

1.3.3 日常生活能力 在干预前及干预3周、6周后应用巴氏(Barthel)指数评定量表[6]对2组患者的日常生活能力进行评估，共有10项内容，总分为0～100分，分值越高说明日常生活能力越好。

1.3.4 生活质量 采用阿尔茨海默病生命质量测评量表(QOL-AD)中文版[7]评价患者的生活质量，共有13个维度，每个维度采用1～4分的计分法，总分为13～52分，分值越低则生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组焦虑、抑郁评分比较

干预前，对照组的HAMD、HAMA评分与观察组比较均无统计学差异(P均>0.05)；相比于干预前，2组在干预3周及6周后的HAMA、HAMD评分均降低，且观察组均比同期对照组低，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组焦虑、抑郁评分比较分)

2.2 2组MMSE评分、Barthel指数、QOL-AD评分比较

2组在干预前的MMSE评分、Barthel指数、QOL-AD评分对比无统计学差异(P均>0.05)；干预3周及6周后，2组的MMSE评分、Barthel指数、QOL-AD评分均较干预前升高，且观察组均比同期对照组高，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组MMSE评分、Barthel指数、QOL-AD评分比较分)

3 讨论

阿尔茨海默病患者一般存在不可逆的记忆力、认知功能进展性下降等情况，随着病情持续进展，会进一步丧失认知功能及生活自理能力，对其生活质量产生较大的影响[8]。阿尔茨海默病患者认知能力的减退会降低患者的生活信心，导致其出现孤独、无助、焦虑、抑郁等情况，影响治疗依从性[9]。通过药物治疗能够在一定程度上控制患者的病情，延缓疾病进展，若治疗期间辅以积极的干预则有助于提升患者的治疗依从性，进而提高治疗效果及生活质量。

现实导向训练由美国占姆士·科森医师于1958年提出，其属于认知—行为的治疗，通过改善患者的认知，纠正患者的行为，帮助其解决现实中存在的问题[10]。现实导向训练能够满足患者生理、心理方面的需求，提升其训练配合度，有助于改善护患关系。该训练模式还能帮助患者解决影响日常生活的实际问题，患者能更好地适应和应对周围环境，促使其融入到日常生活及各种活动中，最大限度地延缓疾病进展，从而有助于患者重新进入社会，减轻其家庭和社会负担[11]。本研究结果显示，观察组在干预后3周及6周时的HAMA评分、HAMD评分均比对照组低(P均<0.05)，Barthel指数、MMSE及QOL-AD评分均比对照组高(P均<0.05)，说明现实导向训练在改善阿尔茨海默病患者负性情绪和提高其认知功能、日常生活能力及生活质量方面的效果显著。这是因为阿尔茨海默病患者容易混淆日期、时间、地点和天气，现实导向训练中小组成员通过制作导向资料板并以游戏的方式引导患者说出当天的日期、时间、地点和天气，可提高其对时间、空间及现实环境的认知水平；通过人物导向训练有助于患者重新认识周围人员，能够增强患者与外界的沟通联系，其沟通能力、社交能力和社会功能也得到明显提升；通过个人卫生或自我照顾导向训练能够帮助患者重新掌握基本的生活技能，促使其日常生活自理能力提高，有助于改善生活质量；通过节日或季节导向训练有利于激发患者特定时间的记忆，提升其记忆功能；通过数字或颜色导向训练可刺激患者的敏感度和警醒度，且选择合适的颜色有助于安抚患者的情绪，促使其保持良好的精神状态和乐观的心理状态；通过周围环境、地点、方位的导向训练有助于患者社会适应能力的提高，便于其尽早重返社会[12]。

综上所述，在阿尔茨海默病患者的康复护理中应用现实导向训练能够有效地减轻其焦虑、抑郁情绪，提升其认知功能、日常生活能力及生活质量。