叙事护理对乳腺癌患者术后病耻感、心理状态及生活质量的影响

孙婷婷， 王丹， 张玉梅， 姚丽， 张蕊

(徐州医科大学附属医院 肿瘤内科，江苏 徐州，221132)

随着乳腺癌筛查技术的发展及居民筛查意识的提高，越来越多的乳腺癌患者可得到早期诊断与治疗，但乳腺癌根治术后单侧或双侧乳房缺损，加之疾病因素、创伤性治疗对患者心理和生理的影响，易导致其出现病耻感、焦虑等不良心理状态，进而使其生活质量降低[1]。叙事护理强调护理策略的个体化、人性化，旨在通过精细阅读、专业化谈话和反思性协作等方式了解患者的需求，帮助其减轻负性情绪[2]。本研究将叙事护理应用于乳腺癌患者术后管理，探讨其对患者术后病耻感、心理状态及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以徐州医科大学附属医院肿瘤中心于2018年5月至2020年5月收治的乳腺癌根治术后患者为研究对象，经本院医学伦理委员会审批后开展相关研究。纳入标准：① 符合乳腺癌诊断标准，以及乳腺癌根治术指征；② 年龄≥18周岁；③ 卡氏功能状态评分[3]≥70分；④ 预估生存期≥6个月。排除标准：① 合并2种及以上恶性肿瘤；② 合并重要脏器衰竭；③ 合并认知功能障碍；④ 正在服用抗焦虑、抑郁药或正在接受其他心理治疗。研究期间共92例患者入组，取得患者及其家属知情同意后，使用简单随机抽样法将患者分别纳入观察组、对照组，各46例。2组患者年龄、病变部位、TNM分期及文化程度比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者接受常规护理，持续1个月。① 健康宣教：患者入院时，对住院期间的注意事项、院内环境、管理制度等进行讲解，并针对其病情、疾病特点及治疗措施等相关内容进行宣教。② 饮食指导：嘱咐患者清淡饮食，禁辛辣、刺激、高热量食物。③ 用药指导：遵医嘱告知患者具体的用药方法、用药注意事项及相关不良反应等。④ 院外随访：借助电话、即时通讯软件等开展院外护理，主要包括健康教育、随诊通知等。

1.2.2 叙事护理 在常规护理的基础上，观察组患者接受叙事护理，持续1个月。

1.2.2.1 准备阶段 采取一对一、面对面交流方式与患者进行访谈，评估其心理状况，通过查阅文献、案例学习、心理专家指导等形式初步形成叙事护理干预方案。每周与患者访谈至少2次，每次30 min。护理人员根据个人思考和访谈稿的具体内容，对访谈故事进行分析和重构，对所有患者的干预过程进行讨论，最后由心理专家对下一步干预方案进行指导。

1.2.2.2 具体步骤 ① 建立信任：与患者进行交流，了解患者自身和关于疾病的故事，与其建立有效的沟通和情感信任。护理人员通过采取互换角色、同理心等措施，让自己成为患者倾诉和沟通的对象，快速了解其所处的家庭环境、工作情况及个人信仰等信息。② 问题外化：首先向患者询问问题，如“您认为乳腺切除后给您的生活带来的最大影响是什么？”“描述一下您现在的生活状态是什么样子？”“用一个词来形容一下您现在的生活？”等，并让患者为问题命名。然后让患者尽可能全面地描述问题对其生活各方面的影响，评估出好的、不好的及不好不坏的3种影响，并采用温柔、缓慢的语言进行论证评估，也可以其他人的视角进行论证评估。最终通过问题外化，了解患者内心最看重的东西，找到根本心理问题并使其客观面对。③ 解构：帮助、引导患者运用全新的视角看待以前其所认为的那些平淡无奇的事物，探索问题背后的社会文化原因、对个人和社会的影响及问题的来龙去脉，以激发患者的内在力量，更好地迎接生命中的挑战，从而使其生命意义得到重新构建。④ 改写：引导患者回顾过去的生活体验，挖掘其在以往生活经历中被忽视的体验，如“您的爱好与兴趣是哪些？”“您的家庭关系如何？”“您最自豪的一件事是什么？”等。让患者使用其他事件替代疾病事件，引导患者将疾病相关的注意力转移到具有积极意义的现实问题中，鼓励其认可自己并逐步发掘自己的内在潜力，促使其积极应对疾病和治疗。⑤ 外援支持：让患者的家属、朋友、病友或护士等作为外部见证人参与其中，通过欣赏患者，展现出有力量、有希望的片段给予其积极正向的反馈，让患者觉得他的故事是有贡献的、是给人启迪的，鼓励其把这种改变持续下去；同时鼓励家属参与护理，做好情感支持，与患者共同面对疾病。⑥ 适当奖励：使用音频、影像资料等作为治疗性文件，患者完成所设定的目标时给予适当的积极奖励和心理鼓励。

1.3 观察指标

分别于护理前、护理1个月后，评价2组的病耻感、心理状态及生活质量。① 病耻感：使用社会影响量表(SIS)[4]就病耻感开展评估，该量表包括社会排斥、经济歧视等4个维度，共24个问题，各问题评分1～4分，总分24～96分，评分越高则病耻感越强；② 心理状态：使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)就心理状态开展评估，SAS、SDS总分均为100分，得分越高则焦虑、抑郁越严重[5]；③ 生活质量：使用乳腺癌患者生活质量测评量表(FACT-B)[6]就生活质量开展评估，该量表包括生理状况、情感状况等5个维度，共36个条目，各条目评分0～4分，总分0～144分，得分越高则生活质量越佳。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组病耻感比较

护理前，2组的SIS各维度评分比较均无统计学差异(P均>0.05)；护理1个月后，2组的SIS各维度评分均较护理前降低(P均<0.05)，且观察组均比对照组低(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者SIS评分比较分)

2.2 2组心理状态比较

2组护理前的SAS、SDS评分比较，均未见统计学差异(P均>0.05)；护理1个月后，2组的SAS、SDS评分均较护理前下降(P均<0.05)，且观察组均比对照组低(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者SAS、SDS评分比较分)

2.3 2组生活质量比较

2组护理前的FACT-B各维度评分及总分比较，均未见统计学差异(P均>0.05)；2组护理1个月后的FACT-B各维度评分及总分均较护理前升高(P均<0.05)，且观察组均比对照组高(P均<0.05)，见表4。

表4 2组患者FACT-B评分比较分)

3 讨论

乳腺癌患者术后可能发生患肢淋巴水肿、性功能障碍甚至乳房缺失，加之化学药物治疗引起脱发等外观形象的改变，均使其职业上升空间、工作竞争力处于弱势，且患者情感、社会关系及婚姻维系均面临巨大挑战，易导致其自卑、孤独甚至自我封闭[7]。因此，在乳腺癌患者术后采取合理有效的护理干预尤为关键。

伴随医学模式愈发重视心理及社会层面，除肿瘤切除外，减轻患者病痛、降低病耻感以改善其生活质量也成为乳腺癌治疗和护理的重要环节。本研究将叙事护理应用于乳腺癌患者术后管理，结果显示，与对照组相比，观察组护理1个月后的SIS各维度评分均更低(P均<0.05)，表明叙事护理可明显减轻患者的病耻感。其优势在于，叙事护理能够帮助护理人员全面掌握患者患病后的心路历程，并根据患者的性格特点、生活状态加以个体化疏解、干预，有助于消除其负面情绪，从而降低病耻感。与此同时，观察组在护理1个月后的SAS、SDS评分均低于对照组(P均<0.05)，也印证了上述结论。可以认为，随着患者术后病耻感的下降，其心理状态能够得到明显改善，而心理状态的改善也伴随着病耻感的进一步减弱，两者相辅相成。叙事护理通过帮助患者度过术后人际关系改变、自我障碍等心理困扰期，促使其以更为积极的心态面对人生的新阶段[8]。本研究结果还发现，观察组的FACT-B各维度评分及总分均较对照组明显更高(P均<0.05)，表明叙事护理在改善乳腺癌患者术后生活质量方面具有积极意义，与冷雪[9]的研究结果一致。这意味着叙事护理能够使护理人员尽可能详细了解患者内心的积郁及担忧，循序渐进地引导患者拓展内心世界及想象美好的事物，全方位给予患者情感支持，帮助其树立治疗信心，从而达到提高生活质量和改善预后的目的。

综上所述，叙事护理能够减轻乳腺癌患者术后病耻感、缓解负性心理状态并提高患者生活质量，值得推广应用。