舒适护理结合早期康复干预对永久起搏器植入术后患者预后的影响

万琼， 张慧， 夏艳玲， 成珍容， 罗莹

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 心内科，湖北 武汉，430030)

永久起搏器植入术是临床治疗心脏疾病的常用手段，患者术后往往需卧床7～10 d以避免起搏器电极移位，但长期卧床不仅可引发肩关节活动受限，还可导致肩关节麻木、粘连、肿胀等的发生风险增加，严重影响患者术后恢复及预后质量[1]。因此，积极开展舒适护理以促进患者术后恢复、降低并发症发生风险，对于减轻患者肩关节活动受限、改善预后均有重要意义[2]。与此同时，近年来越来越多的学者指出，永久起搏器植入术后尝试开展早期康复，有助于缓解患者紧张情绪并降低卧床所致的各类并发症发生风险[3]。为证实舒适护理结合早期康复对患者预后的影响，本研究选取120例行永久起搏器植入术患者进行对照分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取华中科技大学同济医学院附属同济医院于2019年7月至2020年12月收治的120例行永久起搏器植入术患者，开展前瞻性对照研究，开展研究前已报本院医学伦理委员会批准。选取标准：① 经影像学检查、实验室检查明确符合永久起搏器植入术适应证[4]；② 于本院接受永久起搏器植入术治疗，术后恢复良好，未见囊袋感染、电极脱位等并发症；③ 具备配合研究的意愿及能力。排除标准：① 合并精神异常或沟通、认知障碍；② 合并肢体活动障碍；③ 合并恶性肿瘤或脑卒中。使用简单随机法将患者分别纳入观察组、对照组，各60例。2组患者的年龄、性别、起搏器植入病因、起搏器类型比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

1.2 方法

2组患者均接受永久起搏器植入术治疗，手术均由同组医师完成。

1.2.1 舒适护理 对照组患者术后给予舒适护理，持续至患者出院。① 健康教育：详细介绍疾病病因、治疗方法和预后等，重点讲解永久起搏器植入的优势、注意事项，帮助患者消除术后焦虑、紧张情绪，提高患者治疗配合度。② 按摩护理：帮助患者按摩腰腹、四肢，术后12 h遵医嘱将患者调整为低半卧位，或于术侧肩背部垫枕，适当按摩肩关节，尽量避免长期制动所致的肩周炎或静脉曲张。③ 皮肤护理：保持床单及被罩干净、整洁，定期更换；定期使用热毛巾擦拭患者皮肤裸露处，完善皮肤清洁护理；以水胶体敷料贴敷于患者双侧髋部、骶尾、足跟等粗隆处，预防压疮。④ 排便护理：帮助患者适应平卧位排便，对于排便困难者，通过播放流水声、温毛巾按摩腹部等方法予以诱导，帮助其通畅排便。

1.2.2 早期康复干预 观察组患者在对照组舒适护理方案的基础上增加早期康复干预，持续至患者出院。① 康复干预时机：于术后24 h，在患者血压、心率、呼吸等生命体征稳定的前提下开展早期康复干预。② 肘关节训练：采取被动训练模式，由护理人员按摩患者术侧上臂，同时握住患者手腕，行肘关节屈伸训练；肘关节训练每日4次，每次5～10 min。③ 肩关节训练：采取被动训练模式，由护理人员轻托患者术侧腋下胸壁皮肤，避免训练时术区皮肤牵拉，同时缓慢抬起术侧前臂，行肩关节外展训练，外展角度控制在20°以内；肩关节训练每日4次，每次5～10 min。④ 主动训练：术后24～48 h，嘱患者行卧床握拳训练，即用力伸直五指，而后用力握拳，每组6次，每日2～3组；术后48 h起，帮助患者调整至半坐卧位，协助患者行肘关节、肩关节屈伸、外展训练，活动范围控制在30°以内；主动训练每日4次，每次10～20 min。⑤ 下床训练：术后72 h起，鼓励患者在护理人员、家属的协助下下床训练，重点行站立肘关节和肩关节屈伸、内旋、外展训练，辅以适当提肩、绕头训练，绕头训练时患者取站立位，在保持上肢中立的前提下抬起术侧上肢，自同侧耳部经由枕后触摸对侧耳后；每日下床活动1～2次，每次10～20 min，肘关节、肩关节训练各4次，每次10～20 min。

1.3 观察指标

1.3.1 并发症发生情况 记录2组患者在住院期间起搏器障碍、肩关节功能障碍、上肢静脉血栓形成等并发症发生情况。起搏器感知障碍定义为：起搏器无法感知患者心律，出现竞争心律。起搏器功能障碍定义为：起搏脉冲规则出现，但仅间歇带动心搏[5]。

1.3.2 肩关节功能变化 分别于术后(术后第2天)、出院前，参照肩关节功能评价量表[6]评估2组患者的肩关节功能变化，该量表包括生活功能、疼痛2个项目，各项目评分0～50分，评分越高则肩关节功能越佳。

1.3.3 生活质量变化 分别于术后(术后第2天)、出院前，使用健康调查简表(SF-36)[7]评估2组患者的生活质量变化，该量表包括8个维度，本研究选取生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力5个维度进行测评，每个维度0～25分，分数越高则生活质量越佳。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 并发症发生情况

观察组护理期间的并发症发生率为8.33%，低于对照组的23.33%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者护理期间并发症发生情况比较 [例(%)]

2.2 肩关节功能变化

术后，2组患者肩关节功能评价量表各项评分比较，均未见统计学差异(P均>0.05)。出院前，2组患者生活功能和疼痛评分均较术后升高，且观察组的评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者肩关节功能评分变化比较分)

2.3 生活质量变化

2组患者术后SF-36评分比较，未见统计学差异(P>0.05)。出院前，2组患者的SF-36评分均较术后升高，且观察组出院前的SF-36评分高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表4。

表4 2组患者SF-36评分变化比较分)

3 讨论

起搏器电极位于右心室肌小梁或右心耳内，可通过输出人造脉冲电流，实现心脏刺激并带动起搏。需接受永久起搏器植入治疗的患者普遍基础疾病较多、病情较重、对永久起搏器了解程度不足、心理压力较大，使其焦虑、紧张情绪严重，加之患者术后治疗与康复时间相对较长，长期卧床、持续存在负面心理，导致其躯体功能、心理状态持续恶化[8]。因此，对于接受永久起搏器植入治疗的患者而言，术后护理的首要重点即在于提高身心舒适度。

为避免电极脱位的发生，起搏器植入术后普遍要求患者绝对卧床7～10 d，但近年来越来越多的研究显示，术后24 h，起搏器植入所致的心内膜、心肌局部水肿可缓解[9]。同时，随着纤维蛋白渗出的减少，起搏器周围逐渐形成纤维包绕，有助于提高电极嵌顿的稳定性[10]。加之起搏器技术的发展，非翼状头电极起搏器逐渐被翼状头电极取代，电极与心室壁的附着更为紧密[11]，均为早期康复训练奠定了扎实的理论基础。项菲等[12]发现，永久起搏器植入术后卧床时间可控制在24 h以内，缩短卧床时间不仅具备良好的安全性，而且有助于避免肢体活动过度约束所致肢体肌肉废用性萎缩、关节韧带粘连。本研究观察组在舒适护理的基础上增加早期康复干预，于术后24 h后进行肘关节、肩关节被动训练、主动训练，行站立肘关节和肩关节屈伸、内旋、外展等下床训练，其住院期间的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，印证了早期康复在降低起搏器植入在预防并发症方面的积极意义。早期康复干预方案强调肘关节、肩关节训练的循序开展，其优势在于，首先通过被动运动使患者掌握康复训练技巧，且被动运动期间能够根据患者肌肉阻力、神态变化适当调整运动方案，有助于保证训练方法的科学性、舒适性；其次，适度运动能够减轻患者焦虑、紧张情绪，提高其康复信心及配合度，不仅有助于缩短康复时间，也能够降低长期卧床所致的并发症风险[13]。得益于上述优势，观察组出院前的肩关节功能评价量表各项较对照组改善更为明显(P均<0.05)，与辛洪玉等[14]的研究结论一致。除肩关节功能外，生活质量也是评估患者恢复情况的重要指标，且生活质量评价不仅仅局限于躯体功能、疼痛情况，也关注患者的社会功能、心理状态[15]。本研究观察组出院前SF-36量表总分较对照组更高(P<0.05)，意味着观察组患者的生活质量恢复更为理想，预后质量更高。其原因包括，早期康复干预通过被动训练、主动训练的循序干预，能够提高患者治疗及康复依从性，进而以更为积极的心态配合治疗，从而获得更为理想的恢复效果；除药物治疗及康复训练外，良好的饮食及生活习惯也是促进患者康复的重要环节，而早期康复干预能够促使患者意识到按时用药、合理饮食、规律睡眠、适度运动的重要性，确保患者以更为积极、主动的心态参与康复训练，从而提高训练效率及训练效果[16]。

综上所述，在舒适护理的基础上，结合早期康复干预能够降低永久起搏器植入术后患者的并发症发生风险、改善其肩功能并提高其生活质量，值得临床推广应用。