摄食训练联合个性化口腔护理对急性脑卒中后留置胃管患者的干预效果

陈大琼， 邓清桂， 曾继红

(粤北人民医院 神经内科，广东 韶关，512026)

急性脑卒中常发生于中老年人群，具有高致残率及致死率，患者因意识障碍或神经系统症状而出现吞咽功能障碍，这不仅会引起患者营养不良，还会因误吸引发吸入性肺炎等威胁其生命安全[1]。因此，临床上常给予患者留置胃管保证营养摄入，但长期留置胃管会刺激鼻咽部导致黏膜溃疡、分泌物增多导致误吸，还会引起食物返流及吞咽功能减退等，因此尽早拔除胃管使患者恢复正常饮食显得十分重要。摄食训练通过容积-黏度吞咽测试(V-VST)评估患者能够经口进食的一口量食物，并进行早期经口进食训练，达到促进吞咽功能恢复的目的[2]。有研究[3]显示，早期摄食训练对于促进患者吞咽功能恢复有较好效果。因此，本研究将摄食训练联合个性化口腔护理用于急性脑卒中后留置胃管患者，观察其对患者吞咽功能、置管时间、住院时间、拔管成功率及并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取粤北人民医院于2020年1月至2020年11月收治的85例急性脑卒中后留置胃管患者，采用随机信封法分为对照组(43例)和观察组(42例)。纳入标准：① 经头颅CT或MRI检查确诊为急性脑卒中；② 均留置胃管；③ 生命体征平稳，生存时间≥6个月；④ 意识清楚，能够配合研究；⑤ 签署知情同意书。排除标准：① 伴有食管、胃底静脉曲张及消化道溃疡；② 非脑卒中所致吞咽功能障碍；③ 伴有严重精神系统疾病，不能配合本研究；④ 年龄≥80岁。2组患者的一般资料均衡可比，且差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

患者均给予鼻胃管护理，检查胃管有无折叠、弯曲，并观察胃内容物的颜色、性状、量。给予常规口腔护理和常规吞咽训练，可采用空吞咽、咽部冷刺激、口面肌群训练及喉上抬训练，每次20～30 min，每日2次。

1.2.1 个性化口腔护理 对照组患者给予个性化口腔护理，连续护理1个月。主要内容包括：① 根据患者意愿进行口腔护理，选择口腔护理药物时，在适合患者口腔情况的基础上让患者自己选择更能接受的药物。② 若患者张口存在困难，不可强制使其张口，需使用合理的器械帮助其张口。③ 留置胃管会对患者产生刺激，引起患者产生紧张、焦虑情绪，护士应及时发现并给予有效沟通，帮助其缓解不良情绪。

1.2.2 V-VST介导的摄食训练 观察组患者给予V-VST介导的摄食训练，连续训练1个月。摄食训练方法为，待患者病情稳定后，选择合适的容积黏度，在康复师指导下进行摄食训练，每日3次，每次15 min，还可根据患者具体情况和意愿适当延长训练时间。① 合适体位：一般选取坐位，头部前倾。不能坐起的患者可采用仰卧位，将床头摇高30°，头部垫软枕，喂食者站于患者健侧。② 进食速度及一口量：根据V-VST评估结果，选择适合患者的一口量进行摄食训练，食物要有适当黏性但不易留在黏膜上，从每口3～5 mL开始，每次20 mL，每日2次，逐渐递增至每口10～15 mL，每次200 mL，每日3次，每次吞咽结束后嘱患者饮少许水。在吞咽时为防止误入气管，可运用声门上吞咽训练法，在吞咽后立刻咳嗽，不仅可以使咽喉部残留物清除干净，还可以训练咳嗽反射功能。进食速度要慢，在吞咽时前一口食物吞咽进去之后再吞咽下一口食物。③ 摄食训练时间：选择患者注意力高度集中时，避免在患者需要休息时影响患者睡眠，使其产生排斥心理。也可选择三餐时进行训练。若患者在训练时出现呛咳，应及时停止训练，重新评估V-VST，根据V-VST评估结果对一口量及摄食总量随时进行调整，选择合适患者的摄食方案，保证摄食训练的安全性及有效性。④ 摄食环境：进行摄食训练时要选择安静的环境，保证患者能够集中注意力，指导其尽量放松，提高摄食训练效果。⑤ 心理护理：每次进行摄食训练后对患者进行鼓励及夸奖，增强其自信心。随时关注患者的情绪变化，在其产生消极心理时及时给予沟通，提高其积极性。

1.3 观察指标

① 吞咽功能：于留置胃管1 d、3 d和7 d时使用洼田饮水实验(WST)[4]评估患者的吞咽功能，分值范围为1～5分。具体为：1次饮完1杯水、无呛咳者得1分；2次以上饮完1杯水、无呛咳者得2分；能1次饮完1杯水，有呛咳者得3分；2次及以上饮完1杯水，有呛咳者得4分；不能饮完1杯水，呛咳严重者得5分。② 置管时间、住院时间、拔管率成功：于护理1个月后观察并记录2组患者的置管时间、住院时间和拔管成功率。③ 生活质量：于护理前和护理1个月后，采用健康调查简表(SF-36)[5]评估2组患者的生活质量，SF-36包含社会功能、躯体功能、总体健康、躯体角色、情绪角色、活力、心理健康、躯体疼痛8个维度，每个维度0～100分，生活质量与得分呈正相关。④ 不良反应发生率：于护理1月后，记录2组患者胃痉挛、呛咳、恶心、呕吐和吸入性肺炎的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者吞咽功能比较

留置胃管1 d时，2组患者WST评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；留置胃管3 d、7 d时，2组患者的WST评分均较同组留置胃管1 d时降低(P均<0.05)，且观察组均低于同期对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者WST评分比较分)

2.2 2组患者住院时间、置管时间及拔管成功率比较

观察组的住院时间、置管时间均短于对照组(P均<0.05)，胃管拔除成功率高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者住院时间、置管时间及拔管成功率比较

2.3 2组患者护理前后生活质量比较

护理前，2组患者SF-36各项评分比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理1个月后，2组患者SF-36各项评分均高于护理前(P均<0.05)，且观察组均高于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组患者护理前后SF-36评分比较

2.4 2组患者不良反应发生率比较

观察组患者发生呛咳、恶心和呕吐各1例，不良反应总发生率为7.14%(3/42)；对照组患者发生呛咳和恶心各2例，呕吐1例，不良反应总发生率为11.63%(5/43)比较，2组间差异无统计学意义(χ2=0.113，P=0.736)。

3 讨论

脑卒中是一种神经功能缺损性疾病，起病急且进展快，随时可能威胁患者生命安全[6]。脑卒中主要由于各种原因导致脑部血管受损，血液不能流入大脑，从而引起神经功能障碍[7]。吞咽功能障碍是急性脑卒中常见的并发症之一，吞咽功能受损使患者不能经口进食，增加了营养不良及误吸风险[8-9]。因此，临床常给吞咽功能障碍患者留置胃管，从而保证其营养摄入。小部分患者在接受过吞咽功能训练后，可以改善吞咽困难的症状，从而顺利拔除胃管。但单一的吞咽功能训练时间较长，患者依从性较差，效果并不明显。

摄食训练是一套安全、有效的训练方法，通过调整食物的黏稠度及大小，选择合适患者的一口量进行摄食训练，并能够灵活安排训练时间，不会使患者产生厌烦心理[10]。黄绍春等[11]的研究发现，将直接摄食训练用于脑卒中吞咽功能障碍患者，能够有效促进患者吞咽功能恢复，效果较好。秦延京等[12]的研究结果显示，调整食物形态行摄食训练，能够降低脑卒中后伴吞咽功能障碍患者的并发症发生率，促进患者吞咽功能恢复。本研究将摄食训练联合个性化口腔护理用于急性脑卒中后留置胃管患者，结果显示，留置胃管3 d、7 d后，2组患者的WST评分均降低(P均<0.05)，且观察组均低于同期对照组(P均<0.05)，提示早期摄食训练联合个性化口腔护理能够改善患者吞咽功能。分析原因，通过 V-VST 评估患者可以进食的一口量及食物性状，根据评估结果调整适合患者的食物，指导患者早期经口进食，促进相关肌肉的恢复，从而加快了患者吞咽功能的恢复。本研究结果显示，观察组的住院时间、置管时间均短于对照组，胃管拔除成功率及生活质量各项评分均高于对照组(P均<0.05)，提示早期摄食训练联合个性化口腔护理有助于加快拔管，缩短住院时间，提高生活质量。分析原因，胃管拔除后，患者可以经口进食，提高其舒适度，减轻焦虑等不良情绪，增强其战胜疾病的信心，减少了不必要的护理，从而缩短住院时间，提高生活质量。比较2组患者不良反应发生率，结果显示，观察组不良反应的发生率与对照组比较差异不明显(P>0.05)，提示早期摄食训练联合个性化口腔护理不会增加患者不良反应，较为安全方便。分析原因，V-VST可以明确吞咽困难患者摄取食物的性状和一口量，进而选择黏稠度适宜的食物，使食物成团，顺利通过口咽部，减少口腔残留，避免呛咳和误吸的发生，增加安全性。

综上所述，摄食训练联合个性化口腔护理用于急性脑卒中后留置胃管患者，能够促进患者吞咽功能恢复，缩短置管时间及住院时间，提高拔管成功率及生活质量，且不会增加不良反应，安全有效，值得临床推广。