手功能位保持枕对脑卒中早期偏瘫患者手功能的影响

钱颖吉, 曹燕, 唐红, 方红群, 苏彬

我国脑卒中发病率位于全球首位，且呈逐年上升趋势，其中约有65%的患者在发病半年以后仍存在手功能障碍[1-2]。腕、指屈肌痉挛和软组织挛缩导致的屈腕、屈指痉挛偏瘫姿势在脑卒中患者中十分常见，严重影响其日常生活和卫生管理，降低生活质量。近年来，康复辅助支具在脑卒中偏瘫患者的临床治疗中越来越受到关注[3]。康复辅助支具的使用能促进手部保持伸展位，降低屈肌张力，维持关节活动度，从而抑制手屈肌痉挛模式的产生。为此，本院自主研发设计了一项新型专利——手功能位保持枕(以下简称手功能枕)，通过佩戴手功能枕，帮助偏瘫手建立正常的运动模式，同时结合康复训练，观察其对偏瘫手的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2020年3月入住于无锡市同仁康复医院神经康复科的脑卒中患者共60例，符合 1995脑血管疾病学术会议通过的脑卒中诊断标准[4]。纳入标准：①首次脑梗死或脑出血后，一侧偏瘫，病程在6周以内；②生命体征平稳，简易精神状态评分(Mini Mental State Examination，MMSE)≥27分[5]；③单侧肢体偏瘫，手功能Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期。排除标准：①由于先天或其他疾病原因遗留的手功能障碍、疼痛或肿胀;②手腕部疼痛评分(视觉模拟评分法visual analogue scale，VAS)4分及以上者[6]。60例患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。两组年龄、性别、文化程度、病程、疾病性质、偏瘫手、Brunnstrom分期等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者入组后均由康复治疗师给予神经肌肉促进技术、关节的主被动运动训练、日常生活活动能力训练、平衡能力训练、手指的抓握训练、物理因子治疗、针灸等康复治疗，每天4～5 h，每周5 d。

对照组佩戴自制腕手矫形器，其制作方法[7]：测量偏瘫手各手指长度、手掌宽度，各关键点如中指中线、腕横纹、掌横纹等的位置。根据测量好的数据对低温热塑板进行剪裁后置入65～70 ℃的恒温水箱中约3～5 min等待软化，随后将热塑板放于手部塑形，偏瘫手保持手部功能位约5～8 min，待热塑板硬化成形后取下。在康复训练佩戴时治疗师可根据不同的康复项目调整尼龙扣的松紧，保持手部舒适。

观察组入组后佩戴手功能枕，该枕包括保持枕本体和指套(见图1和图2)，本体为圆柱体，直径为8～10 cm，包括外壳、拉链和气囊；指套包括上指套和下指套。护士指导并协助患者正确佩戴和使用[8]：将食指、中指、无名指和小指放入上指套，大拇指放入下指套，食指指套与拇指指套在一个水平面，夹角为80 °～100 °。指套可根据手指粗细进行调节，手掌自然握持手功能枕本体，掌指关节和近端指间关节半屈曲，远端指间关节微屈曲，五指分开，拇指外展、对掌。戴好手功能枕后，护士指导患者进行主动或被动训练。卧位时，患手平放于床，腕关节背伸10 °～15 °，进行手部持续被动牵引；坐位时患手置于胸前，坐椅或轮椅扶手上放一长枕将患手托起保持功能位，也可将患手置于体侧，肘关节伸直，进行患侧上肢支撑，对肩肘关节形成挤压促进本体感觉输入，降低肌张力，每次训练2～3 min，每日3～5次。患手通过对手功能枕施加压力，使其直径压缩至原来的1/2～1/3。

注：1-外壳；2-拉链；3-气囊；4-指套

注：5-保持枕本体；6-上指套；7-下指套

两组佩戴时间均为患者康复间歇期加夜间睡眠时间，每天10 h左右，护士每两小时查看佩戴情况、松紧度以及肢体的血液循环情况并间歇放松20 min。

1.3 评价指标

比较入组时、入组后4周及入组后8周两组的肌力、肌张力、运动功能及对辅助支具的满意度。

①采用WL-1000 型机械握力器测试患者偏瘫手的握力，单位为N[9]。②采用徒手肌力测试(Manual Muscle Test, MMT)评定腕关节掌曲肌和背伸肌肌力。该评定分5级：0级、1级、2级、3级、4级，等级越高，肌力越好。③采用改良版Ashworth评定(modified ashworth scale，MAS)量表评定患手除拇指外的四指屈肌张力增加情况，该评定分为5级：0级、1级、1+级、2级、3级、4级，等级越高，肌张力增加越高，代表被动活动越困难[10]。④采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)手指部分[11]评定，包括共同屈曲、共同伸展、钩状抓握、拇指内收、拇指对捏、柱状抓握和球状抓握共7个项目，总分14分。分数越高，代表运动障碍越轻。⑤采用医院自制量表评价患者对康复辅助支具的满意度，包括外观美观性、重量、使用的简易度、舒适度、耐用性、性价比、向他人推荐的可能性共7项内容，每项均有“非常满意”、“满意”、“一般”、“不满意”和“非常不满意”5个选项，分别计为5分、4分、3分、2分和1分，总分35分，分数越高，说明满意度越高。该评估表信度系数0.73，效度系数0.82。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时段握力比较

入组时及入组后4周两组患者握力比较差异无统计学意义(P>0.05)；入组后8周，观察组握力评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时段握力比较

2.2 两组患者对康复辅助支具满意度比较

除耐用性外，观察组患者对辅助支具的美观性、重量、使用的简易度、舒适度、性价比和向别人推荐的可能性评分均明显高于对照组患者(P<0.05)。见表3。

表3 两组对康复辅助支具满意度比较[分，M(P25，P75)]

2.3 两组患者不同时段FMA评分比较

入组时及入组后4周两组患者的FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；入组后8周，观察组患者的FMA评分显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时段FMA评分比较[分，M(P25，P75)]

2.4 两组患者不同时段腕关节掌曲肌肌力比较

入组时、入组后4周和入组后8周，两组患者的腕屈肌力比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组患者不同时段腕关节掌曲肌肌力比较(例)

2.5 两组患者不同时段腕背伸肌肌力比较

入组时及入组后4周两组患者的腕背伸肌力比较差异无统计学意义(P>0.05)；入组后8周，观察组腕背伸肌力评分明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者不同时段腕背伸肌肌力比较(例)

2.6 两组患者不同时段MAS评定比较

入组时及入组后4周两组患者的MAS评定等级比较差异无统计学意义(P>0.05)；入组后8周，观察组患者MAS评定等级明显优于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者不同时段MAS评定等级比较(例)

3 讨论

脑卒中后出现上肢痉挛引起手指伸展困难，是抓、握和松手的关键限制因素[12]。手部康复训练如运动治疗、作业疗法、物理治疗等能一定程度改善患者的手部功能，但相对治疗时间短，训练间隔时间长，康复的延续性难以得到满足。康复辅助支具能弥补以上不足，研究表明，患者在康复训练结束后继续佩戴使用支具，能使偏瘫手持续处于功能位，从而打破异常姿势反射和痉挛模式，诱发分离运动和主动运动的产生，促进手功能的恢复[7]。

3.1 手功能枕能提高偏瘫手握力和腕背伸肌肌力，降低肌张力

有研究发现，早期使用矫形器有助于运动疗法的实施，对提高患者的整体康复效果具有重要意义[7]。患者在佩戴手功能枕时，腕部和手指伸展并固定在相对适宜的位置，不能随意屈曲，从而对偏瘫手起到安全塑形的效果。同时，通过对手功能枕施加力度，患者的手部肌肉得到了锻炼，为康复治疗打下了良好的基础，而且挤压手功能枕不受时间和空间的影响，随时随地都可以进行，患者的康复训练也得到了延续。本研究结果表明，观察组患者的握力和FMA评分显著优于对照组(P<0.05)。另外，患者坐位时，患肢位于身体一侧，肘关节伸直，佩戴手功能枕的偏瘫手置于椅面，躯干向患侧倾斜，患肢用力对患侧上肢进行支撑训练，促进分离运动的产生，在降低上肢肌张力的同时，也有效提高了腕背伸肌肌力。本研究结果表明，观察组患者的腕背伸肌肌力明显优于对照组，肌张力(MAS等级评定)显著低于对照组(P<0.05)，说明佩戴手功能枕能有效提高患者偏瘫手的握力、腕背伸肌肌力和运动功能，降低肌张力。而观察组患者腕掌曲肌肌力与对照组比较差异无统计学意义(P>O.05)。分析原因可能是观察例数相对较少，干预时间相对短；也有可能是佩戴手功能枕后未注重对掌曲肌的训练。

3.2 手功能枕结构简单，轻便实用，患者乐于接受

手功能枕本体外壳是带有拉链的棉布，柔软透气，便于拆卸，内里是气囊，中间为硅胶层，气囊可透过通气孔进行充气和放气，能有效避免手功能枕和手部的潮湿，保持手部的舒适和清洁干燥。手功能枕指套为魔术贴或弹力带，可根据患者的手指进行松紧度调节，穿戴方便，轻巧实用，舒适性高，而腕手矫形器多为塑料所制，相对材质较硬，不透气，舒适度差，不利于手部血液循环和局部清洁。本研究结果显示，患者对手功能枕的满意度评价包括外观、舒适度、性价比等方面均明显高于腕手矫形器(P<0.05)，说明手功能枕较腕手矫形器更受患者的欢迎。

综上所述，手功能位保持枕能提高脑卒中患者偏瘫手的握力、肌力和运动功能，降低肌张力，患者满意度高，值得在临床推广使用。