血栓弹力图在脑卒中后偏瘫患者深静脉血栓形成评估中的应用价值

刘志容，余 茜，2

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院康复科，四川 成都 610072)

脑卒中是各种原因造成脑血管循坏障碍所致脑组织损伤的疾病统称，发生率高、病死率高、致残率高、复发率高且负担重为其主要特点。脑卒中后偏瘫患者，血液呈高凝状态，长期卧床，循环不畅，深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)成为其住院期间最常见并发症之一，可能加重患者病情，不利于肢体运动功能恢复，甚至血栓脱落引起肺栓塞导致患者猝死。文献报道，在不加干预情况下，脑卒中后DVT发生率高达30%～40%，其中50%～60%DVT患者合并肺栓塞[1，2]。但大多数DVT患者无疼痛、肿胀等表现，临床上常将D-二聚体和纤维蛋白原降解产物(FDP)作为预测指标，但二者为机体纤溶系统激活的指标，对预测DVT存在滞后性，寻找早期预警血栓指标可更好地指导临床诊疗[3，4]。血栓弹力图(TEG)采用不同参数反应血液凝固过程中凝血因子、纤溶系统、血小板参与情况，可动态反应凝血形成及纤维蛋白溶解过程[5]。因此对于脑卒中患者探讨预测血栓形成敏感的临床检测指标尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2020年3～11月在四川省医学科学院·四川省人民医院康复科住院的87例患者。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会对脑卒中的诊断标准：经影像学检查确诊，有肢体运动功能障碍；②年龄≥18周岁；③发病至入院时间≤1月；④研究所需DIC、TEG、静脉彩超检查等资料完善者。排除标准：①入院前有静脉血栓、静脉窦血栓等血栓病史者；②有凝血因子缺乏等凝血功能障碍疾病；③心脏、肝肾功能不全，病情不平稳者；④有恶性肿瘤病史者。根据四肢静脉彩超结果将患者分为DVT组和非DVT组。DVT组34例，男26例，女8例，脑出血15例，脑梗死19例，年龄(65.26±10.62)岁；非DVT组53例，男47例，女6例，脑出血24例，脑梗死29例，年龄(62.66±13.65)岁。对两组患者性别、年龄、卒中类型进行比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1资料收集 查阅病历系统，由经过培训后的康复科医师收集患者的性别、年龄、既往史、临床诊断、发病时间、偏瘫肢体功能评定。

1.2.2DVT检测方法 患者于入院后1周内于本院超声科完成四肢静脉彩超检查(仪器为Aplio，运用5.0～13.0 MHz探头频率，对双侧锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、尺静脉、桡静脉、股总静脉、腘静脉、胫后静脉、胫前静脉、足背静脉进行检查)。DVT形成在超声检查时表现为超声探头下的静脉血管内的血流信号改变，主要为连续性中断、实性回声，探头不能将此处管腔压扁，挤压远端肢体近端血流增强的反应消失或减弱，血流频谱的正常期相性改变。

1.2.3凝血功能 检测入院后2天内采集患者清晨空腹外周静脉血，2小时内送检，利用全自动凝血仪检测包括凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白原转化为纤维蛋白的凝血酶时间(TT)、D-dimer和FDP。

1.2.4TEG检测 入院后2天内采集患者清晨空腹外周静脉血，2小时内送检，用TEG分析仪(美国Haemoscope公司，仪器型号为TEG5000)检测凝血情况，根据检测情况绘出TEG凝血曲线，得出凝血因子反应时间(R值)、血块形成速率(K值)、形成牢固纤维蛋白血凝块的血凝速率(Angle)、血凝块所能达到最大强度或硬度的最大振幅(MA值)以及综合R、K、α角和MA值的综合凝血指数(CI)；

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较为独立样本t检验；不符合正态分布的资料以中位数M(四分位间距)表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料的组间比较采用卡方检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，确定计量资料的ROC 曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组常规凝血指标比较与非DVT组比较，DVT组的TT值降低，而FIB、DD、FDP均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者常规凝血指标比较

2.2 两组TEG指标比较与非DVT组比较，DVT组K值较低，而α值、MA值、以及CI值较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者TEG比较

2.3 TEG和常规凝血指标评价脑卒中后DVT形成的ROC曲线K值、α值、MA值、CI值、FIB、TT、DD、FDP诊断DVT形成的AUC大于0.500。见表4、图1。

图1 脑卒中后DVT形成的ROC曲线

表4 TEG和常规凝血指标评价脑卒中后DVT形成的AUC

2.4 TEG和常规凝血指标评价脑卒中后DVT形成的诊断效能根据ROC曲线获得的最佳截点对应取得的各指标对DVT诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值进行分析，TEG的各项指标与常规凝血检测中的DD比较，差异无统计学意义(P>0.05)，TEG联合DD的诊断效能明显高于二者单独诊断，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 TEG和常规凝血指标评价脑卒中后DVT形成的诊断效能 (%)

3 讨论

DVT是脑卒中后偏瘫患者危险性最高的常见并发症之一，影响脑卒中患者的康复治疗，导致患者预后不良。研究表明，确诊下肢DVT的患者中高达1/2可并发肺栓塞，而肺栓塞是约1/3患者脑卒中急性期猝死的死亡原因[6]。由于超声多普勒灵敏度88.0%～98.0%，特异度97.0%～100.0%，成为检测深静脉血栓不可替代的手段[7，8]。本研究将血管超声检查作为确诊DVT的“金标准”。但由于超声检查设备有限、专业性强等条件限制，不能对病情进行动态监测，无法完全满足临床对DVT的诊断需求。TEG各指标能对凝血激活至纤维血栓形成的过程作出完整记录。另外，血液处于高凝状态的机体在许多因素作用下启动纤溶系统，DD在血浆中的浓度水平会出现升高。DD可作为DVT诊断的敏感指标，但特异性较低，假阳性率高。目前DD水平小于0.5 μg/ml作为DVT发生高风险的排除指标是国内外较为公认的观点[9]。

与非DVT组比较，DVT组的TT值和K值降低，提示脑卒中后偏瘫患者凝血时间缩短，形成一定强度血凝块所需时间缩短，更易形成稳定血凝块，而FIB、DD、FDP等纤溶相关指标均升高，说明纤溶系统活跃，血液处于高凝状态，更加容易产生静脉血栓，而α值、MA值、以及CI值升高，表示DVT组形成的血凝块有更大的强度及硬度，更易成形。TEG中R值主要由凝血因子决定，抗凝剂的选择可能会产生影响；对K值和α角的结果产生影响的主要是血浆中纤维蛋白原功能情况和浓度水平，α角还可在一定程度上反映血小板功能；而血小板数量和功能状态是MA值的主要影响因素；CI值正常参考范围为(-3，+3)，反映凝血功能的综合状态，当CI小于-3时为低凝状态，CI大于+3则为高凝状态。这些指标可反应机体内参与血栓形成的不同成分参与情况，可指导预防性治疗方向，如MA值主要影响因素为血小板数量及功能，如MA值升高引起血栓风险增加，可进行抗血小板治疗。

ROC曲线分析显示，常规凝血检测及TEG两种检测手段中MA值、α值、CI值、DD、FDP的ROC曲线下面积大于0.500，具有较高的诊断价值，可作为DVT临床诊断的重要参考指标。根据ROC曲线获得的截断值，得出TEG诊断DVT的效能高于DD，而TEG与DD联合又优于两者单独诊断。

本研究分析了TEG及常规凝血检查的各项指标对于诊断脑卒中后偏瘫患者DVT形成的价值，两种凝血功能检查手段均对DVT形成的诊断有一定程度参考价值。与常规凝血检测相比，TEG优势在于可动态监测凝血功能，简便快捷，局限性在于无法将血小板和血管内皮产生的相互作用反映出来，且低温会对其准确性产生影响。另外，本研究属于小样本量研究，得出的截断值较TEG在其他疾病如冠心病、外科术后、恶性肿瘤等研究中不同[10]，主要考虑与脑卒中患者中大多数存在血脂升高或高脂血症、血压升高或高血压病、血糖升高或糖尿病、高同型半胱氨酸血症等基础疾病，血液本身处于高凝状态，其次本次研究所选研究对象均有偏侧肢体运动功能障碍，血液瘀滞程度高于其他研究所取研究对象。故本次研究所得出各指标参考意义有限，后期还需临床大样本研究进一步论证。