覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术修复大面积深度烧伤创面的临床效果

刘 君

(四川省达州市中心医院整形美容烧伤科，四川 达州 635000)

大面积深度烧伤患者坏死皮肤组织较为广泛，常需早期切削痂+自体皮移植术治疗，但切削痂术后自体皮源匮乏，难以直接获取足够的自体皮[1]。自体微粒皮移植术是将自体皮制成1 mm3的微粒均匀分布于异体真皮面，覆盖于创面，微粒皮可迅速扩展形成新生表皮，并阻断创面与异体皮间血供，异体皮随之坏死、脱落，新生表皮相互融合封闭创面，达到创面修复目的[2]。自体微粒皮移植术可解决自体皮源不足等问题，且操作简单，在大面积深度烧伤治疗中应用广泛[3]。当前自体微粒皮移植术强调完全削除烧伤创面全部坏死焦痂或创面已经形成的肉芽组织，再形成新的创伤创面，并应用大张异体皮作引导覆盖材料，才能使移植的自体微粒皮存活[4]。近年，有学者将自体微粒皮直接移植在经过薄化处理、保湿敷料覆盖形成的肉芽创面上，全部封闭创面，自体微粒皮存活良好，还能避免异体皮相关排斥反应，瘢痕增生较轻[5]。本研究就覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术修复大面积深度烧伤创面的应用效果展开分析，为治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年6月我院122例行自体微粒皮移植术治疗的大面积深度烧伤患者，其中58例行传统自体微粒皮移植术(对照组)，64例行覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术治疗(观察组)。纳入标准：烧伤总面积≥50%体表总面积(total body surface area，TBSA)，或Ⅲ度面积≥20%TBSA；受伤至入院时间≤24 h；年龄18～65岁；受教育程度≥小学；临床资料完整。排除标准：伴严重合并伤；合并糖尿病及严重心、肝等器官功能障碍；妊娠或哺乳期女性。观察组男35例，女29例；年龄18～64岁[(42.69±9.33)岁]；烧伤总面积40%～91%TBSA[(67.15±6.05)%TBSA]，Ⅲ度面积15%～53%TBSA[(39.12±5.01)%TBSA]；受伤至入院时间1～22 h[(10.36±2.45) h]；烫伤21例，火焰烧伤43例；烧伤部位：头面24例，颈31例，躯干36例，上肢45例，下肢48例。对照组男34例，女24例；年龄18～61岁[(41.72±9.05)岁]；烧伤总面积40%～89%TBSA [(66.86±6.02)%TBSA]，Ⅲ度面积15%～51%TBSA [(38.93±4.96)%TBSA]；受伤至入院时间1～21 h[(10.22±2.39) h]；烫伤19例，火焰烧伤39例；烧伤部位：头面22例，颈26例，躯干32例，上肢40例，下肢42例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组行传统自体微粒皮移植术：将削取的自体刃厚皮或薄中厚皮制成的微粒皮，用盐水漂浮、转移、黏附至异体皮真皮面，将该异体皮包裹覆盖于切痂创面，并加压包扎；头皮为主要供皮区，供皮与受皮面积之比为1∶5～1∶20；异体皮使用深低温冷冻保存，切削痂深度需浅至脂肪层，深至肌层；麻醉使用静脉复合麻醉，术后1周观察异体皮成活情况。观察组则行覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术：先使用保湿性敷料覆盖创面，在受伤2～3 d薄化处理烧伤创面，完全去除坏死组织，持续覆盖保湿性敷料，直至鲜红色肉芽创面形成；头皮为主要供皮区，供皮与封闭肉芽创面面积之比为1∶8～1∶11，并用剪刀剪碎至0.5～1 mm3微粒状备用；自体微粒皮移植术时，将受皮区肉芽创面用0.5%过氧化氢及0.9%生理盐水冲洗，接着使用0.2%甲硝唑+0.02%莫匹罗星混悬液湿敷10 min，冲洗时动作轻柔，避免创面出血；受皮区备好后，将备用微粒状均匀涂抹于封闭肉芽创面，再用保湿性敷料覆盖已移植的微粒皮创面，加压包扎，完成自体微粒皮移植术；术后3～6 d植皮取更换敷料，且持续使用保湿性敷料覆盖，同时加压包扎，随后间隔1～2 d更换1次敷料，直至植皮创面完全愈合。

1.3 观察指标①术后恢复情况：对照组在术后观察到异体皮片排斥反应等植皮未成活情况时需重新移植微粒皮，行二次手术；观察组在创面未完全封闭时，需行二次植皮封闭创面；记录二次植皮手术率、首次术后创面Ⅰ期愈合率、创面愈合时间、住院时间。②评估患者脓毒症、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)发生情况[6]，并予以对症处理。③出院时及术后3、6个月创面瘢痕情况：采用温哥华瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS)[7]、患者瘢痕评价量表(Patient Scar Assessment Scale，PSAS)[8]评估，VSS评分包含瘢痕色泽、厚度、血管分布及柔软度共4个维度，总分0～15分，得分越高，瘢痕越严重；PSAS评分包括疼痛、瘙痒、颜色、硬度、厚度、不规则及总体评价共7个分量表，总分7～70分，得分越高，瘢痕越严重。④出院时及术后3、6个月日常活动能力：采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)[9]评估，包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大小便控制、如厕、转移、行走、轮椅操作、上下楼梯等多方面活动，总分0～100分，得分越高，活动能力越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验；计量资料两组间比较采用独立样本t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析及LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较观察组二次植皮手术率、创面愈合时间、住院时间均低于对照组，首次术后创面Ⅰ期愈合率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后恢复情况比较

2.2 两组脓毒症、MODS发生情况比较观察组脓毒症及MODS发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组脓毒症、MODS发生情况比较 [n(%)]

2.3 两组术后创面瘢痕情况比较两组术后创面VSS、PSAS评分均逐步降低(P<0.05)；出院时及术后3、6个月，观察组创面VSS、PSAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后创面VSS、PSAS评分比较 (分)

2.4 两组术后日常活动能力比较两组术后MBI评分均逐步升高(P<0.05)；出院时，观察组MBI评分高于对照组(P<0.05)；两组术后3、6个月MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；见表4。

表4 两组术后MBI评分比较 (分)

3 讨论

大面积深度烧伤患者皮肤损伤大，感染严重，并发症较多，因此，早期削痂清除坏死组织，并有效封闭创面，是其主要治疗方案[10]。自体微粒体移植术是封闭创面的有效方法，异体皮为目前最为常用的微粒皮移植覆盖物，异体皮成活则是微粒皮扩展融合的关键，也是创面能否愈合的重要因素[11]。异体皮成活与否与坏死组织不彻底、异体皮下广泛积血及感染等相关，故传统自体微粒体移植术需完全削除全部坏死组织及创面形成的肉芽组织，形成新的创伤创面，并覆盖一大张异体皮，才能保证异体皮成活、移植术成功[12]。但大面积的创面在切、削等处理时，可出现大量失血等并发症，常需分次削痂，不仅手术创伤大，治疗期间感染风险也极高[13]。对此，近年研究指出[14]，自体微粒皮直接移植于经过处理的创面肉芽组织，微粒皮可逐渐封闭创面，该移植术无需削、刮等处理，可一次手术封闭大创面，减少手术创伤。本研究也发现，行覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术治疗的观察组二次植皮手术率、创面愈合时间、住院时间均低于予以传统自体微粒皮移植术治疗的对照组，首次术后创面Ⅰ期愈合率则高于对照组。说明，覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术成功率更高，创面愈合更快。其原因可能为：肉芽组织具有丰富血管网，微粒皮能快速与植床相互整合，形成皮岛并扩散生长，封闭创面[15]；而传统自体微粒皮移植术的异体皮移植后有1～2周排异期，创面愈合时间较长，且排异反应可导致植皮未成活，二次手术率升高[16]。且观察组住院时间也低于对照组，提示覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术能缩短术后恢复时间，减轻患者医疗负担。

然而，覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术的受皮区存在一定细菌，亦可能增加感染率及脓毒症发生风险[17]。本研究中，观察组脓毒症及MODS发生率明显低于对照组，提示该术式并未增加感染风险，还能减少脓毒症及MODS发生率。考虑与该术式能移植成功率高，手术创伤小，创面愈合迅速，避免因手术创伤及缓慢愈合导致的感染及器官损伤有关[18]。

Lee等[19]还指出，传统自体微粒皮移植术对创面的削、切处理及异体皮的排斥反应不仅能影响创面愈合，还易造成瘢痕增生，影响预后瘢痕状况。本研究也发现，观察组术后创面VSS、PSAS评分均低于对照组，也初步证实，覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术能减轻瘢痕增生，患者术后瘢痕恢复较好。不仅如此，观察组出院时MBI评分高于对照组，而术后3、6个月时，两组MBI评分无明显差异。提示覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术能通过加速创面愈合时间、减轻瘢痕增生，而提高术后早期患者日常活动能力，改善近期预后。

综上所述，覆盖肉芽创面自体微粒皮移植术是一种疗效好、安全性高的术式，还能减轻大面积深度烧伤患者瘢痕增生，与改善患者近期预后有利。