甲状旁腺全切除联合腺体自体移植术在治疗继发性甲状旁腺功能亢进中的应用

尚忠明，王寓平，邱国春，张 菠

(西南医科大学附属中医医院甲乳血管外科，四川 泸州 646000)

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏疾病常见并发症，对于进展性、难治性SHPT患者，手术切除甲状旁腺为其主要方法[1]。甲状旁腺全切除术(TPTX)能迅速降低血钙、甲状旁腺激素(iPTH)水平，但有因甲状腺功能不足诱发持续低血钙症的风险[2]。甲状旁腺全切除术联合甲状旁腺自体移植术(TPTX+AT)在保留甲状腺全切除术效果的同时，实施甲状旁腺组织自体前臂移植，能够预防低血钙症等发生风险[3]。但也有文献报道TPTX+AT术因保留甲状旁腺组织，术后SHPT复发率高达5%～25%[4]。有关TPTX、TPTX+AT治疗SHPT争议较多，本文主要分析TPTX+AT在治疗SHPT患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年4月至2018年10月我院收治的尿毒症SHPT手术患者76例，纳入标准：①均符合SHPT相关诊断标准[5]：iPTH>800 pg/ml，伴有高钙、高磷血症；存在骨痛、皮肤瘙痒、肌无力等症状；超声显示至少一枚甲状旁腺直径>10 mm；②活性D维生素等药物治疗无效，且有明确手术指征者；③知情同意，有完整病历及随访资料。排除标准：①严重心肝肺疾病者；②凝血功能异常或严重贫血者；③中途退出或随访脱落者。76例患者中男65例，女11例，年龄32～70岁，血液透析时间2～10年。根据治疗方法不同分为TPTX+AT组40例和TPTX组36例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法所有SHPT患者均行常规血生化、心电图、胸肺影像检查，术前3 d口服骨化三醇、碳酸钙片，术前24 h行抗凝血液透析。根据患者意愿、术中所见选择手术方式。①TPTX组：全身麻醉下取患者仰卧位，颈部作约5 cm弧形切口，探查双侧甲状旁腺结节增生改变(术中快速冰冻病理检查)，分离结扎甲状旁腺上下动静脉，切除两侧所有甲状旁腺组织。②TPTX+AT组：TPTX手术同TPTX组，取50 mg相对较小甲状腺组织，切成1 mm×1 mm×1 mm小块，取15～30枚前种植前臂(无动静脉内瘘侧)。③术后监测血钙，口服碳酸钙、骨化三醇，控制血清钙水平(1.8～2.5 mmol/L)。

1.3 观察指标包括手术指标(手术时间等)、实验室指标(iPTH、血钙、血磷)、临床症状(骨痛、皮肤瘙痒、肌无力、骨骼畸形)、并发症(低钙血症、低血压、iPTH过高、SHPT复发)等。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较TPTX+AT组手术时间、住院时间长于TPTX组，术中出血量、住院费用高于TPTX组(P<0.05，)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组实验室指标比较与术前比较，两组血钙、血磷、iPTH均降低(P<0.05)，随访6个月，TPTX+AT组血钙、血磷高于TPTX组，iPTH低于TPTX组(P<0.05)。见表3。

表3 两组实验室指标比较

与手术前比较，aP<0.05，bP<0.01

2.3 两组临床症状比较随访6个月，两组骨痛、皮肤瘙痒、肌无力症状均较术前减少(P<0.05)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组手术前后骨痛等临床症状比较 [n(%)]

2.4 两组并发症发生情况比较TPTX+AT组并发症发生率低于TPTX组(χ2=4.085，P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生比较 [n(%)]

3 讨论

SHPT是因iPTH过度分泌引起的一种代谢性疾病，临床治疗原则当矫正钙、磷代谢紊乱，控制PTH分泌。对于药物治疗无效的SHPT患者，各国指南均推荐甲状旁腺切除术。包括甲状腺次全切除术(SPTX)、TPTX、TPTX+AT，SPTX因复发率、再次手术难度大等缺点，逐渐被TPTX、TPTX+AT术式所取代[6～8]。我国SHPT外科共识[8]指出，在预防复发及减少并发症的同时，SHPT手术应保留足够的甲状腺功能与潜在肾移植的可能。但令人遗憾的是，目前有关TPTX、TPTX+AT治疗SHPT患者比较研究较少，且仅有的文献争议较大，一定程度影响到SHPT患者手术治疗的研究深度及效果[9]。

TPTX术尽管做了甲状旁腺全切除术，但滋生尿毒症内环境并未完全消除，残留甲状旁腺会因刺激因素导致增生，诱发复发风险[10]。TPTX+AT术通过甲状旁腺组织自体移植，在缓解SHPT患者骨痛、皮肤瘙痒等症状的同时，能预防持续性低血钙事件的发生。甲状旁腺组织增生是导致SHPT术后复发的主要原因，局麻下切除复发移植物操作也相对简单[11]。本研究中，TPTX与TPTX+AX均能显著改善SHPT临床症状，但TPTX+AT组手术时间、住院费用等长于或高于TPTX组，与Scholsser等[12]报道基本相似，说明TPTX+AT手术创伤程度高于TPTX术。

矫正钙、磷代谢紊乱，控制PTH分泌，是预防SHPT术后复发的关键。相关研究认为，SHPT术后复发可能与机体低钙环境长期刺激同源甲状旁腺细胞生长、遗留甲状旁腺细胞增生等因素有关[13]。胡茂飞等[14]通过对10篇文献共计1283例SHPT术后患者Meta分析认为，持续性低血钙症是TPTX手术患者潜在的并发症，也会诱导甲状旁腺功能减退。也有文献研究认为，TPTX+AT术因在前臂保留活性甲状旁腺组织，长期透析过程中可刺激iPTH过度民，增加SHPT复发风险[15]。本文TPTX+AT组复发率高于TPTX组，也支持这一观点。阳雨颀[16]研究认为，TPTX+AT术通过腺体自体移植，能够维持钙磷平衡，改善iPTH状态。本研究中，随访6个月，TPTX+AT组血钙、血磷高于TPTX组，iPTH低于TPTX组，这也是TPTX+AT组低钙血症等并发症低于TPTX组的主要原因。

综上，本研究结果表明，TPTX+AT术与TPTX术均能有效改善SHPT患者临床症状，TPTX术创伤程度更小，TPTX+AT术恢复钙、磷、iPTH生化指标能力更好，有助于减少低钙血症等并发症。本文研究缺乏对钙、磷、iPTH的动态观察，需要后续研究中不断完善。