B超引导下右颈内静脉穿刺在头盆环牵引患者中的可行性研究

罗 恒，齐 磊，杜 娟，王 颖，于明帅

(成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院麻醉科，四川 成都 610051)

重度脊柱畸形是脊柱在三维空间上发生发展的严重畸形，脊柱僵硬且度数大，其主要特征包括躯干失衡、头部偏离骨盆中央、双肩不等高、躯干倾斜塌陷等[1]。研究表明，重度脊柱畸形患者在矫形手术前先安置头盆环进行牵引治疗，再行I期或多期矫形手术能取得更好的效果[2，3]。然而矫形手术创伤大，时间长，出血多，且为俯卧位手术，因此，术前进行右颈内静脉穿刺安置深静脉导管是极有必要的，它是保证矫形手术中输液和监测中心静脉压的重要手段。带有头盆环牵引的重度脊柱畸形患者在矫形手术前需行右颈内静脉穿刺置管，但头盆环的存在和患者自身的特点对此操作提出挑战，我们将B超引导下右颈内静脉穿刺术用于此类特殊患者，观察其安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1～9月选择我院收治的戴有头盆环牵引拟行脊柱矫形手术的患者75例。纳入标准：①戴有头盆环拟行脊柱矫形手术患者；②需行深静脉穿刺置管的患者。排除标准：①右侧颈内静脉缺如的患者；②严重心肺功能异常、凝血异常、患有精神障碍不配合穿刺者、患者放弃后期手术者等。其中男24例，女51例，年龄11～38岁[(20.61±5.834)]岁；身高120～170 cm[(144.80±5.923)cm]；体重26～64 kg[(37.6±3.56)kg]。其中青少年特发性脊柱侧弯67例，神经纤维瘤8例。采用随机数字表法把75例患者分为两组，A组40例；B组35例。两组患者性别、年龄等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者对穿刺操作方式均知情同意并签署知情同意书，该研究通过我院伦理委员会批准。

表1 两组患者的基本资料比较

1.2 方法①A组采用术前在B超引导下行右颈内静脉穿刺患者取平卧固定体位，消毒铺巾，消毒范围包括头颈部操作范围的牵引。采用GE公司Venue50彩色数字型超声诊断仪。线阵探头，频率5～12 MHz。将探头用无菌关节镜套包裹，包裹前探头抹耦合剂，裹好后用无菌橡皮筋固定。采用B超引导下平面外穿刺[4]，在实时成像下引导进针，回抽暗红色静脉血液证明穿刺成功，置入导丝，顺导丝置入导管固定。如因颈部空间狭小不能进行实时引导，则先行超声下定位，再引导穿刺[5]。②B组采用徒手穿刺患者平卧固定体位，消毒铺巾，采用徒手穿刺。

1.3 观察项目记录穿刺置管的成功率，穿刺所用的时间(从消毒开始至导管固定止)，所用的针数及出现的并发症如：误穿动脉，形成气胸、血肿的例数。通过B超测定右颈内静脉内径的大小，颈内静脉与动脉的关系以及有无异常颈内静脉存在，包括：右颈内静脉缺如，静脉在动脉外侧1 cm，静脉在动脉内侧等。

1.4 统计学方法应用 SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者全部穿刺成功，1例误穿动脉；B组患者24例穿刺成功，余改为B超引导下穿刺成功，14例误穿动脉，形成血肿7例，气胸1例。两组穿刺成功率、穿刺次数、穿刺时间及出现并发症的例数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。75例患者右颈内静脉平均内径为(0.9±0.5)cm，2例患者(2.67%)静脉在动脉侧1 cm，5例患者(6.67%)在动脉内侧。特殊患者B超检查见图1、图2。

表2 两组穿刺结果比较

图1 右颈内静脉B超解剖影像

图2 6个月后右颈内静脉B超解剖影像 可见患者颈部肌肉变薄，右颈内静脉向外侧偏移，且内径变小(如箭头所示)，周围解剖均有改变。

3 讨论

B超引导下的右颈内静脉穿刺比传统依靠解剖定位的穿刺方法具有成功率高，并发症少和耗时短等优点，并可安全有效地用于肥胖或一些非经典体位患者[6，7]。

安置头盆环是治疗重度脊柱畸形的一个重要环节。有研究表明，重度脊柱畸形患者在矫形手术前先安置头盆环进行牵引治疗，再行多期或一期矫形手术能取得很好的效果。矫形手术创伤大，时间长，出血多，且为俯卧位手术，术前进行右侧颈内静脉穿刺安置深静脉导管是必要的。陆海华等的研究中正常人颈内静脉变异率，右侧约为18%[8]。本组研究动静脉解剖位置畸形的比例为9.33%(7例)，在已报道范围之内。这为此类患者能进行右颈内静脉穿刺提供了一定的解剖支持。

有研究观察到有头盆环牵引的重度脊柱畸形患者其右颈内静脉内径明显偏细[9]，低于正常成人内径值。其原因是由于头盆环的固定作用，此类患者头部完全不能移动，穿刺时只能置于平卧位。有研究表明平卧位比Trendelenberg体位右颈内静脉横截面积明显减少，并且无论Trendelenberg体位还是平卧位，头部置于正中比头部左偏静脉横截面积明显减少[10，11]。并且头盆环的使得牵拉胸锁乳突肌对颈动脉鞘的压力增大，导致颈内静脉受压、塌陷。右侧颈内静脉血管内径的异常，明显增大穿刺成功的困难度，导致常规徒手穿刺过程时间延长，穿刺次数偏多。B组中有11例患者反复穿刺不成功，只能改用采取超声引导下完成穿刺。

在A组中仍有1例患者(1.33%)误穿动脉，经按压止血后重新B超定位穿刺成功。主要是因为此例患者因为颈部空间狭小，采用超声下先定位，再引导穿刺的方法。高万露等的研究说明B超先定位再行穿刺的方法存在超声定位点与实际静脉位置移位的现象[5]。但其总的动脉误穿率与Karakitsos等[12]所做的在正常人群中采用超声引导右颈内静脉穿刺的大型随机对照试验中动脉误穿率比较接近，说明其是安全可接受的。

综上所述，在头盆环的患者行徒手穿刺右颈内静脉，会耗时偏长，失败率高，并发症多，而采用B超引导下的右颈内静脉穿刺是安全有效的。