自体动静脉内瘘对尿毒症血液透析患者炎症状态和并发症的影响

刘智美，王娅敏，李文巧，黄娅丽

(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

尿毒症为肾脏病变严重阶段，主要见于慢性终末期肾脏病患者，死亡率高[1]。目前临床主要通过血液透析(HD)治疗尿毒症，将血液引出体外进行过滤，清除有害物质，如尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等，达到血液净化效果[2]。进行HD治疗需要建立血管通路，而血管通路不同，其透析效果也可能存在差异[3]。此外，尿毒症HD患者机体有微炎症状态，且容易发生多种并发症，是造成患者死亡的重要因素，而不同血管通路是否会对患者炎症状态及并发症产生影响尚待确证。自体动静脉内瘘为临床常用的HD血管通路，其使用时间长，操作较为简便。本研究探讨自体动静脉内瘘对尿毒症HD患者炎症状态和并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年12月我院进行透析治疗的155例尿毒症患者，纳入标准：①确诊为尿毒症且进行HD治疗；②年龄>18岁；③临床资料齐全。排除标准：①研究期间存在肺部或尿路感染；②严重心、肝、肺功能不全；③合并恶性肿瘤；④合并免疫性疾病；⑤临床资料缺失。根据患者透析血管通路分为内瘘组(自体动静脉内瘘，n=80)与导管组(颈静脉半永久透析导管，n=75)，两组性别、年龄、原发病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法内瘘组进行自体动静脉内瘘穿刺，通过Allen试验评估桡动脉和尺动脉间的供血是否良好，确认供血良好后进行头静脉-桡动脉端侧吻合。导管组应用颈静脉半永久导管进行维持性HD，自右侧颈内静脉穿刺插管。两组均使用德国贝朗Dialog透析机，透析液为碳酸氢盐，透析前30 min给予肝素抗凝，行常规HD治疗，透析液流量、血流速度分别为500 ml/min、200～250 ml/min，透析液温度为36.5～37.3 ℃，透析时间4 h/次，3次/周。

1.3 观察指标抽取两组透析前和透析3个月后血液标本送检。①检测BUN、Cr水平。②采用尿素清除分数(Kt/V)和尿素下降率(URR)评估两组透析充分性，Kt/V自然对数公式：spKt/V=-ln(R-0.008 t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中R表示BUN透析后/BUN透析前，t为单次透析时间，UF为超滤量，W为透析后体重；URR=100×(1-BUN透析后/BUN透析前)。③采用酶联免疫法检测白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平，试剂盒均由北京索莱宝科技有限公司提供。④记录并发症发生情况，包括导管相关性感染、血管通畅性不良、肌肉痉挛等。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组透析前后BUN、Cr水平比较透析前，两组BUN、Cr水平比较差异无统计学意义 (P>0.05)；透析后，两组BUN、Cr水平均显著降低，且内瘘组BUN、Cr水平低于导管组(P<0.05)。见表2。

表2 两组透析前后BUN、Cr水平比较

2.2 两组血管通路血流量及透析充分性比较内瘘组血管通路血流量、Kt/V和URR水平均大于导管组(P<0.05)，见表3。

表3 两组透析充分性比较

2.3 两组治疗前后炎性指标比较透析前，两组炎症因子比较差异无统计学意义(P>0.05)；透析后，两组IL-6、IL-8、TNF-α水平均显著降低，且内瘘组各炎症因子水平均低于导管组(P<0.05)。见表4。

表4 两组透析前后炎症指标比较

2.4 两组并发症发生情况比较内瘘组并发症发生率低于导管组(χ2=4.633，P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生情况比较

3 讨论

HD能够替代肾脏功能，对机体代谢产物和毒素进行清除，控制疾病发展，是当前临床治疗尿毒症有效方法，而建立有效的血管通路是保证HD顺利进行的前提[4]。血管通路可分为临时性、半永久性和永久性，而尿毒症患者HD治疗时间长，一般采用半永久性血管通路(如颈静脉半永久透析导管)及永久性血管通路(自体动静脉内瘘)。目前国内外血液透析中心均优先选择自体动静脉内瘘作为尿毒症患者HD治疗的血管通路，其透析效果好，无需置入导管，使用时间长[5，6]。且自体动静脉内瘘管径较大，血流速度快，能够防止血栓形成，对于存在高血压、糖尿病等容易发生血栓的疾病以及抵抗力差的老年患者而言，适用度更佳[7，8]。本次研究比较自体动静脉内瘘与颈静脉半永久透析导管HD治疗的尿毒症患者透析效能，结果显示两组透析后BUN、Cr水平均显著降低，且内瘘组BUN、Cr水平低于导管组，血管通路血流量、Kt/V、URR均大于导管组，提示自体动静脉内瘘透析效果更好，可提高透析充分性。

HD患者微炎性状态具有持续性，以炎性因子及标志性蛋白水平升高为主要表现，是一种非显性的炎症状态，其发生主要原因为机体免疫系统长期受到刺激，致使巨噬细胞系统激活而引起促炎因子(如IL-6、IL-8、TNF-α)缓慢释放[9，10]。此外，HD血管通路和透析液污染、透析膜生物不相容等也会加剧炎症反应[11～13]。研究指出，微炎症状态可诱导HD患者发生心血管不良事件，增加其死亡率[14]。因此有效改善尿毒症HD患者微炎症状态，对提高患者生命质量具有重要意义。IL-6、IL-8、TNF-α等为微炎症状态重要标志物，本次研究对比分析内瘘组与导管组透析前后IL-6、IL-8、TNF-α水平，结果显示两组透析后IL-6、IL-8、TNF-α水平均显著降低，且内瘘组水平均低于导管组，表明两组透析后机体炎症状态均见改善，且自体动静脉内瘘更有利于减轻炎症反应。对此进行分析，自体动静脉内瘘能够使透析动脉与静脉血管相吻合，形成动静脉直接通道，对比颈静脉半永久透析导管可以减少感染发生风险，减轻血管内皮损伤，降低炎症因子水平，缓解炎症状态，减少因炎症引起的一系列并发症。

本研究显示内瘘组并发症发生率低于导管组，表明自体动静脉内瘘更能够降低并发症发生。分析原因，病原菌可通过血管通路侵入到患者血液系统，静脉导管抗粘附剂及内皮细胞抗菌能力缺乏，使得病原菌容易粘附，且会增加生物膜形成可能性，而生物膜可以反复刺激单核巨噬细胞，引发慢性炎症反应[15]。而自体动静脉内瘘具有完整血管内皮，可以起到防御作用，阻止病原菌粘附和繁殖，减少感染发生，且其管径较大，血流速度快，能够降低血栓发生风险。而在管腔出血方面，自体动静脉内瘘无需进行血管穿刺，能减少血管出血发生风险。