龚 超,范小春
(四川省南充市中医医院骨伤科,四川 南充 637000)
临床研究发现,腹胀、便秘等属于胸腰段骨折后较为常见的并发症,严重者可出现无法进食、肠鸣音消失等症状,影响患者生活质量[1]。现代医学上解释其发病原因可能是因为胸腰段骨折后因生理结构较易形成腹膜后血肿,进而使肛门外括约肌的正常生理功能受到损害,无法有效控制排便反射,血肿刺激肠道则导致肠蠕动减慢,肠腔内容物排泄速度降低,而水分吸收速度加快,因此引发便秘。再者,患者因手术或药物等影响,导致胃肠道蠕动降低,同样可造成腹胀便秘等[2]。常规治疗方案中缓泻剂的使用较为广泛,另外配合清洁灌肠、胃肠道减压等操作,以有效改善患者临床症状,但研究发现效果不够明显,且长期使用较易影响胃肠道功能,不利于恢复[3]。中医治疗胸腰段骨折早期便秘的研究已有报道,诸多学者认为该病具有明显的辩证区分,病机为大肠传导失司,但却与五脏具有密切联系,因此治疗以五脏同调为原理,发挥中医“形神一体、五脏一体”的独特优势[4]。本研究探讨五脏同调法治疗胸腰段骨折早期便秘102例的效果,现报道如下。
1.1 一般资料2020年1~6月我院102例胸腰段骨折早期便秘患者,诊断标准:中医诊断标准:参考中华中医药学会肛肠分会在《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[5]中的规定:排便次数减少,每周<3次,质硬如羊粪,口干口臭,伴有腹胀、腹痛、乏力等症状,四肢不温,排便困难或排便无力,舌红苔薄腻,脉沉迟。西医诊断标准:参考《临床诊疗指南·骨科学分册》[6]中的诊断标准,具有明显外伤史,伴随局部疼痛、急性、活动受限等症状,X射线或CT显示其椎体成楔形变,信号异常,脊髓受压,肛门排气停止且粪便质硬,排便困难,且排除因肠道器质性病变引起的便秘。纳入标准:①符合中西医诊断标准,且为单纯性胸腰段骨折者;②具有独立完成量表填写能力者;③自愿签署知情同意书者;④单纯前柱或中柱压缩性骨折者。排除标准:①对治疗过程中使用的药物存在过敏反应者;②合并先天性肺部病变者;③既往具有肛周手术治疗史者;④X射线检查显示椎管明显狭窄者;⑤妊娠及哺乳期妇女。按照随机数字表法分为观察组与对照组各51例。两组一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获得医院伦理会员会批准。
表1 两组临床资料比较
1.2 方法
1.2.1治疗方法 两组均参考《临床诊疗指南·骨科学分册》中胸腰段骨折治疗方案,并针对便秘给予体位、饮食、药物等基础治疗。对照组在其基础上给予聚乙二醇4000散(生产厂家:马应龙药业集团股份有限公司;规格:10 g;国药准字:H20080092)10 g用200 ml水冲服,2 次/天,必要时给予灌肠清洁或胃肠道减压。观察组在其基础上根据五脏同调法给予自拟调腑舒秘方治疗:自拟调腑通便基础方:生白术、生白芍各60 g、柏子仁、肉苁蓉、当归身各30 g、枳实20 g、瓜蒌皮、瓜蒌仁各15 g、生甘草10 g,以上中药为1剂,水煎3次,中药剂水煎取汁400 ml,2次/天,分别于早晚服用。如患者面色红润、失眠多梦、舌尖偏红,出现心火偏亢之象则在原方基础上重在清心安神,加以夜交藤30 g、黄连10 g、生地10 g;若患者面色淡白、气短懒言、大便怒挣则以原方为基础重在宣肺通气,加以党参20 g、玄参15 g;若患者伴有头晕眼花、口干舌燥、形体消瘦等症状,治疗则重在补脾益气,加以陈皮10 g、升麻10 g、麦冬15 g;若患者出现胁肋胀痛、情绪烦躁、经期腹痛等,治疗则重在疏肝解郁,加以柴胡10 g、生地20 g、茯苓10 g;若患者伴有面色少华、腹中冷痛、小便清长等症状,治疗则以温肾益精为主,加以枳壳10 g、红参10 g、锁阳10 g,1个月为1个治疗疗程。
1.2.2检测方法 行静脉采血常规处理,采用选择性放射免疫法测定两组一氧化氮(NO)、胃动素(MTL)水平,采用选择酶联免疫法测定两组生长抑素(SS)、神经降压素(NT)水平,采用硝酸还原酶法测定P物质(SP)水平。
1.3 观察指标①两组短期内(1个月)临床疗效:参考《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》,治愈:临床症状完全消失,24 h内可进行排便,排便1次/日,食欲增加,肠鸣音恢复正常,且大便性质润滑,排便无困难。显效:临床症状基本消失,48 h内可进行排便,大便性质稍润,排便无困难。有效:临床症状稍有缓解,72 h内排便1次,排便稍有困难。无效:未达到以上标准,或病情加重;总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。②围手术期指标:排气、排便、腹痛缓解、肠鸣音恢复时间。③康复情况:分别于治疗前、治疗1个月后,采用Cleveland便秘评分系统(CSS)[7]评估,包括大便次数、排便是否困难、不完全排空感、腹痛、蹲厕时间、排便不成功次数、协助排便、便秘病程8项,除开辅助类型以0~2分计分,其他以0~4分计分,总分0~30分,得分越高表示便秘问题越严重。采用Bristol粪便性状分级(BSFS)[8]评估两组大便性状,共分为7级,其中1级为如坚果般分散球形;2级为小块腊肠形;3级为腊肠形且表面有裂痕;4级为条状且较为光滑;5级为团块易排出;6级为软片形,糊状;7级为水样,各级评分与级数一致。④血清肠道功能指标:包括NO、SP、SS、MTL、NT。⑤生活质量:分别于治疗前、随访3个月后,采用中文版患者便秘状况评估量表(PACQOL)[9]评估,该量表分为4个维度,共28条目,得分越高生活质量越低。⑥随访过程中的不良反应情况。
1.4 统计学方法使用SPSS 19.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验;计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效比较观察组临床疗效和总有效率均高于对照组 (P<0.05),见表2。
表2 两组临床疗效比较[n(%)]
2.2 两组围手术期指标比较观察组排气、排便、腹痛缓解、肠鸣音恢复时间均低于对照组(P<0.05),见表3。
表3 两组围手术期指标比较 (h)
2.3 两组康复情况比较治疗1个月后,两组CSS量表评分、BSFS分级评分与治疗前比较差异有统计学意义,且组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
表4 两组CSS量表、BSFS分级评分比较 (分)
2.4 两组血清肠道功能指标比较治疗1个月后,两组NO、SS、SP、MTL、NT水平与治疗前比较差异有统计学意义,且组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表5。
表5 两组NO、SP、SS、MTL、NT水平比较
2.5 两组生活质量比较随访3个月后,两组PACQOL量表各维度评分及总分均低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.05),见表6。
表6 两组PACQOL量表评分比较 (分)
2.6 两组不良反应情况比较随访3个月,两组均未发生失眠、腹泻、头痛等严重不良反应,且血常规、尿常规、大便常规等检查未见异常,观察组出现食欲减退2例,口干1例,不良反应总发生率为5.88% (3/51),对照组食欲减退4例,口干1例,头晕1例,不良反应总发生率为11.76% (6/51),两组比较差异无统计学意义(χ2=0.488,P>0.05)。
祖国医学认为胸腰段骨折后瘀血停留腹中,化热伤津,津液亏虚,清浊不分,浊气侵入中焦,患者出现食欲不振,而秽气凝于胃肠则出现腹胀,肠道失其濡润,则大便秘积,临床症见腹部满胀、压痛明显、食欲不振、乏力、排便困难等[10]。以往针对该病的治疗主要以常规缓泻剂为主,针对患者需要可配合胃肠道减压及清洁灌肠的操作,但值得注意的是,口服聚乙二醇4000散等缓泻剂治疗显效时间长,且作用不够明显,长期使用后较易出现依赖性,而清洁灌肠等操作则较易造成腹痛、脱水、电解质紊乱等,影响胃肠道功能,不易于推广[11]。近年来,我国中医治疗胸腰段骨折后便秘的良好疗效已有报道,李小峰等[12]采用通腹逐瘀汤治疗,结果发现其确可有利于临床疗效的显著提高,更有利于患者短期内肠鸣音的恢复及腹痛等症状的缓解。
中医临床实践发现,胸腰段骨折后便秘无明显的阴阳、寒热、虚实之分,临床治疗与其他疾病不同,辩证治疗上尚有争议[13]。随着研究的不断深入,诸多学者发现该病与五脏密切相关,《内经》中曾记载:“魄门亦为五脏使”,指的是魄门的启闭无心神、肺气、肾气、脾气、肝气等的协调有关,而肛之门又可称为魄门,因此,治疗上可给予五脏同调,不独用通下一法,更能有效改善其临床症状[14]。孟景春教授认为便秘症状虽较为单纯,但病因病机即为复杂,常涉及五脏,若五脏气机失调,魄门闭而不启,则出现大便秘结[15]。心为五脏六腑之大主,心神被扰则肠道津液失调,且心与情志、血脉等均相关,均可影响排便不畅;肺与大肠相表里,两者互相影响,肺主一身之气,呼吸失常则气机升降异常,大肠传送物理,则发展为便秘;脾胃为运化水谷之海,脾胃失健则浊阴不降,糟粕无法下行,导致便秘;肝主疏泄并善于藏血,对大肠传送糟粕功能具有重要意义,可影响脾胃升降,而肝血不足则导致血瘀内停,最终排便不畅;而肾藏精而主五液,肾阳亏虚则开合失司,且肾主水液,代谢紊乱则排便困难[16]。
本研究根据该病的病因病机及论治原则实施根据五脏同调法给予自拟调腑舒秘方治疗,基础方中柏子仁入心、肝、脾经,主惊悸,安五藏,益气,除湿痹,可养心安神,润肠通便;生白术味苦性温,归胃、脾经,健脾益气、燥湿利水,主风寒湿痹;生白芍养血柔肝,敛阴收汗;肉苁蓉归肾、大肠经,具有补肾、壮阳、润肠通便等功效;瓜蒌皮归肺、胃经,清化热痰,利气宽胸;瓜蒌仁消痈肿疮毒;枳实于《药品化义》记载为血分中之气药,味苦性寒,破气力强,长于化痰除痞,且有消积导滞作用;当归身味甘而重,故可补血养血,气轻而辛,故而又能行血活血,为血虚诸证之要药;最后以甘草为使,共奏润肠通便、通运五脏之效。另外,考虑临床症状以五脏气机为辩证基础,因此临床治疗应在基础方的基础上结合患者具体病症给予辩证治疗,其中夜交藤主养心安神,可缓解心火偏亢之象,党参补中益气,健脾益肺;陈皮理气健脾,燥湿化痰;柴胡和解表里,疏肝,升阳;锁阳补肾阳,益精血,润肠通便,共同侧重调节患者不同脏腑失调,综合提高临床疗效,研究结果中观察组患者治疗后的临床疗效更佳,相关临床症状缓解时间更快,CSS量表、BSFS分级评分改善更显著则归功于此。
现代药理学研究显示,柏子仁内含多种植物脂肪及少量挥发油,可对阴虚津亏、劳损低热等疾病有所奇效,且还可有效提高人体免疫功能,促进病理状态恢复正常,生白术可通过胆碱能受体介导调节胃肠道蠕动,进而促进通便,肉苁蓉中的半乳糖醇可显著缩短通便时间,改善排便功能,生白芍具有中枢抑制作用及解痉作用,可有效缓解腹痛[17]。而本研究根据五脏同调法给予自拟调腑通便方加减治疗,旨在结合中医药的独特优势,起到润肠通便、调理五脏气机之效。结果显示,在基础治疗的基础上,联合自拟调腑舒秘方加减治疗NO、SP、SS、MTL、NT水平改善更为明显,更有利于生活质量的提高,提示两种方案联合用药可起协同作用。另外,探究两组不良反应发生情况发现其发生率相当,提示两种治疗方案均具有较高安全性,但本研究局限在于总体样本量过少,较难产生差异,有待后期扩大后探究。
综上所述,根据五脏同调法给予自拟调腑舒秘方治疗对胸腰段骨折早期便秘患者效果好,可有效改善其症状体征,其作用机制可能与恢复胃肠道功能有关,从而综合提高其临床疗效的同时提升生活质量,值得临床推广。